- DEFINISI
Luka bakar (combustio/burn) adalah cedera (injuri) sebagai akibat kontak langsung atau terpapar dengan sumber-sumber panas (thermal), listrik (electrict), zat kimia (chemycal), atau radiasi (radiation) .
Luka bakar adalah suatu keadaan dimana integritas kulit atau mukosa terputus akibat trauma api, air panas, uap metal, zat kimia, dan listrik atau radiasi.
- ANATOMI FISIOLOGI
ANATOMI KULIT
1. Lapisan kulit
a. Epidermis
1) Stratum korneum
a) Berlapis lapis sel tanduk (keratin)
b) Sel gepeng kering tak berinti
c) Makin keluar makin tipis dan terlepas untuk digantikan lapisan dibawahnya
d) Hampir tidak mengandung air dan sangat efektif untuk pencegahan penguapan air
e) Protoplasmanya berubah menjadi keratin.
2) Stratum lusidum
a) Langsung dibawah stratum korneum
b) Protoplasma berubah menjadi protein yang disebut eleidin.
c) Lapisan terdiri dari sel yang gepeng dan bening
d) Sel tak keliahatan karena bening sehingga membentuk satu kesatuan lapisan yang bening
e) Lihat pd telapak tangan dan kaki
3) Stratum granulosum (keratohialin)
a) Terdiri 2 – 3 lapisan sel yang agak gepeng dengan inti ditengah
b) citoplasmanya berisi butiran (granula) KERATOHIALIN.
c) Lapisan ini berfungsi untuk menghalangi benda asing, kuman, dan bahan kimia masuk ke dalam tubuh.
d) Diniding mucosa tidak mempunyai lapisan ini
4) Stratum spinosum
a) Terdiri dari banyak lapisam sel yang berbentuk kubus dan poligonal yg besarnya berbeda2 krn proses mitosis, inti ditengah.
b) Diantara sel terdpt intreceluler bridges, brlekatan membentuk nodulus Bizzozero
c) Sitoplasmanya berisi berkas serat yang terpaut pada dermosom (jembatan sel)
d) Masing sel terikat kuat melalui serat-serat
e) Bentuknya tebal dan kuat terdapat pada bagian tubuh yang sering bersentuhan atau menahan tekanan seperti tumit, telapak kaki.
f) Berfungsi untuk menahan gesekan dan tekanan
5) Stratum basale
a) Terdiri dr sel berbentuk kubus (kolumner)
b) Tersusun vertikal pd berbatasan dermo-epidermal berbaris seperti pagar.
c) Mrpkan lapisan epidermis yg paling bawah yang reproduktif
d) Terdiri 2 lapis :
i. Sel dg protoplasma basofilik inti lonjong, dan besar.
ii. Sel pembentuk melanin (melanosit) atau clearcell, berwarna muda, dg cytoplasma basofilik, berinti gelap dan mengandung PIGMEN (melanosomes).
b. Dermis
Lapisan dermis ini menyatu dengan lapisan subkutis (hipodermis) dengan ketebalan 0,5 – 3 mm. lapisan dermis memiliki sifat ulet, elastis, berguna untuk melindungi bagian yang lebih dalam . Terdiri dari serat-serat kalogen, serabut-serabut elastis , bersama pembuluh darah dan pembuluh getah bening anyaman yang memberi perdarahan untuk kulit . lapisan dermis terdiri dari :
1) Dermis pars papilaris
a) Pars papilaris mengandung lekuk-lekuk dan membentuk lapisan spongiosum (bunga karang)
b) Berperan dalam peremajaan dan penggandaan unsur kulit.
c) Menonjol kearah epidermis.
d) Berisi serabut syaraf dan pembuluh darah.
2) Dermis pars retikularis
a) Pars retikularis mengandung jaringan ikat rapat.
b) Unsur sel dalam dermis adalah fibroblas, makrofag dan sel lemak berkelompok dan jaringan berpigmen
c) Terdapat juga sel otot musculus erektor fili.
d) Menonjol kearah subcutan, terdiri serabut2 penunjang : kalogen,elastin dan retikulin.
c. Subkutis
1) Merupakan jaringan ikat longgar dengan komponen serat longgar, elastik dan jaringan lemak .
2) Terdiri dari sel2 lemak yang besar dan bulat dengan inti dipinggir.
3) Mendukung mobilitas kulit diatasnya dengan adanya bantal lemak penikulus adiposa.
4) Berfungsi sebagai cadangan makanan.
5) Terdapat arteri, vena, dan anyaman syaraf, dan kelenjar getah bening
2. Adneks kulit
a. Kelenjar
1) Glandula sudorifera (kelenjar keringat
a) Kelenjar ekrin
· Terbentuksempurna pd 28 mgg kehamilan ttp baru berfungsi 40 mgg setelah lahir.
· Berbentuk spiral dan bermuara langsung dipermukaan kulit.
· Terdapat diseluruh permukaan kulit, terbanyak di telapak tangan & kaki, dahi dan aksila.
· Sekresi dipengaruhi oleh saraf kolinergik, suhu dan stress emosional.
b) Kelenjar apokrin
· Terdpt di aksila, pubis, areola mame, labia minora, dan saluran telinga luar.
· Berfungsi mulai pada masa pubertas.
· Terletak lebih dalam dan lebih besar dari kelenjar ekrin dan sekretnya lebih kental.
· Mengandung air, eletrolit, asam laktatdan glukosa. PH sekitar 4 -6.8
2) Kelenjar sebasea (kelenjar palit)
a) Terdpt diseluruh permukaan kulit manusia kecuali telapak tangan dan kaki.
b) Termasuk kelenjar holokrin karena tidak berlumen.
c) Sekret merupakan dekomposisi dari sel2 kelenjar.
d) Terletak disamping akar rambut (folikel rambut)
e) Bermuara di folikel akar rambut.
b. Kuku
Kuku merupakan terminal lapisan tanduk yg menebal. Kuku tumbuh 1mm perminggu. Bagian-bagian kuku terdiri dari :
1) Nail root :akar kuku, bagian kuku yang tertanam di dlm kulit jari.
2) Nail plate :bagian kuku yang menempel diatas kulit.
3) Nail groove :lengkung alur kuku.
4) Eponikium :kulit tipis yang menutup kuku bagian progsimal.
5) Hiponikium: bg kulit yg tertutup oleh kuku.
c. Rambut
1) Lanugo adalah rambut halus tak berpigmen terdppt pada bayi.
2) Rambut terminal pada orang dewasa banyak mengandung pigmen, kasar. Terdapat di kepala, bulu mata, alis, kumis, pubis, janggut dan pertumbuhanya dipengaruhi oleh hormon androgen ( hormon seks).
3) Velus : rambut halus di dahi dan badan lain.
4) Siklus pertumbuhan rambut
a) Fase anagen (fase pertumbuhan) :berlangsung 2-6 tahun. Tumbuh kira2 0,35 mm perhari.
b) Fase katagen ( fase involusi temporer).
c) Fase telogen fase istirahat ) beberapa bulan
FISIOLOGI KULIT
1. Fungsi proteksi
a. Proteksi fisis dan mekanis : tekanan, gesekan, tarikan.Ã ketebalan lapisan kulit dan lemak subcutis.
b. Proteksi kimiawi : zat iritan à stratum korneum impermeabel, dan lepas secara teratur.
c. Proteksi terhadap panas: ultra violet à melanosit.
d. Proteksi terhadap infeksi à keratin impermeabel, lepas secara teratur, pH 5-6,5.
2. Fungsi ekskresi
a. Kelenjar-kelenjar kulit mengeluarkan zat2 sisa metabolisme berupa : NaCl, Urea, asam urat, amonia.
b. Kulit mengeluarkan (kelenjar sebasea) mengeluarkan sebum yang berfungsi unuk melicinkan kulit, menahan evaporasi, dan menciptakan keasaman kulit.
3. Fungsi pengatur suhu (termoregulasi)
a. Mengeluarkan keringat, evaporasi, radiasi.
b. Vasokonstriksi vasodwlatasi perifer oleh sistem syaraf simpatis
4. Fungsi pembentuk pigmen
a. Pada stratum basale ; jumlah dan besarnya melanosomes menentukan warna kulit.
b. Warna kulit juga ditentukan oleh kadar Hb, Oksi Hb, dan karoten.
c. Warna kulitjugadipengaruhi tebalnya kulit.
5. Fungsi keratinasi
Epidermis terdiri dari keratinosit, sel langerhans dan melanosit. Keratinosit terus bergerak keatas dan berubah bentuknya menjadi spinosum à granulosum à keratin ; proses ini berjalan terus seumur hidup.
6. Fungsi pembnetukan vitamin D
Mengubah 7 dihidroksi kolesterol dengan pertolongan sinar matahari.
7. Fungsi persepsi sensori/ perabaan
Kulit mempunyai ujung2 serabut saraf pada dermis dan subkutis:
a. panasà BADAN RUFFINI dermis dan subkutis.
b. Dingin à BADAN KRAUSE dermis.
c. Taktil /rabaan à BADAN MEISNER papila dermis dan BADAN MARKEL RANVIER epidermis.
d. Tekanan à BADAN VATER PACCINI epidermis.
Saraf tersebut diatas lebih banyak pada daerah erotis.
8. Fungsi absorbs
a. Kulit yang sehat tidak menyerap air, larutan atau benda padat, tapi hanya cairan yang mudah diserap, mudah menguap dan yang larut dalam lemak.
b. Permeabilitas kulit terhadap O2 dan CO2 serta uap air memungkinkan kulit berperan proses respirasi jaringan.
c. Absorbsi diserap lebih banyak dari sel2 epidermis daripada saluran2 kelenjar.
- ETIOLOGI
Ada lima penyebab timbulnya luka bakar:
1. Api: kontak dengan kobaran api.
2. Luka bakar cair: kontak dengan air mendidih, uap panas, dan minyak panas.
3. Luka bakar kimia: asam akan menimbulkan panas ketika kontak dengan jaringan
organik.
4. Luka bakar listrik:
Bisa timbul dari sambaran petir atau aliran listrik. Luka bakar listrik memiliki karakteristik yang unik, sebab sekalipun sumber panas (listrik) berasal dari luar tubuh, kebakaran/kerusakan yang parah justru terjadi di dalam tubuh.
5. Luka bakar kontak :
kontak langsung dengan obyek panas, misalnya dengan wajan panas atau knalpot sepeda motor.
6. Luka bakar karena radiasi.
- KLASIFIKASI
| No | Kedalaman Luka Bakar | Kulit yang terkena | Manifestasi |
| 1. | Derajat 1 | Hanya mengenai Epidermis | Warna Merah atau Pink, dapat sembuh tanpa blister dan kurang beresiko terjadinya infeksi. Tingkat kesembuhan 3-5 hari |
| 2. | Derajat II | Mengenai Epidermis dan superfisial dermis | Adanya Blister, Edema Ringan, dan sangat nyeri. Penyembuhan dapat 10-21 hari |
| 3. | Derajat III | Mengenai Epidermis, Dermis | Kemungkinan blister lebih besar dan warnanya putih, coklat, dan atau jaringan berwarna kenitaman,Edema, Hilangya panas dan cairan secara cepat. Penyembuhan dapat 14-21 hari. |
| 4. | Derajat IV | Mengenai seluruh lapisan Kulit, dapat ke otot dan tulang | Kulit kering, Keras (ischemik total) Warna kecoklatan atau kehitaman (nekrosis) tanpa nyeri (kecuali pada pinggiran saraf yang masih utuh), dan Edema. Penyembuhan dapat dari beberapa minggu bahkan bulan |
E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Sel darah merah (RBC)
Dapat terjadi penurunan sel darah merah (Red Blood Cell) karena kerusakan sel darah merah pada saat injuri dan juga disebabkan oleh menurunnya produksi sel darah merah karena depresi sumsum tulang.
b. Sel darah putih (WBC)
Dapat terjadi leukositosis (peningkatan sel darah putih/White Blood Cell) sebagai respon inflamasi terhadap injuri.
c. Gas darah arteri (AGD
Penurunan PaO2 atau peningkatan PaCO2.
d. Karboksihemoglobin (COHbg)
Kadar COHbg (karboksihemoglobin) dapat meningkat lebih dari 15 % yang mengindikasikan keracunan karbon monoksida.
e. Serum elektrolit :
1. Potasium pada permukaan akan meningkat karena injuri jaringan atau kerusakan sel darah merah dan menurunnya fungsi renal; hipokalemiadapat terjadi ketika diuresis dimulai; magnesium mungkin mengalami penurunan.
2. Sodium pada tahap permulaan menurun seiring dengan kehilangan air dari tubuh; selanjutnya dapat terjadi hipernatremia.
f. Sodium urine
Jika lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan resusitasi cairan, sedangkan jika kurang dari 10 mEq/L menunjukan tidak adekuatnya resusitasi cairan.
g. Alkaline pospatase
Meningkat akibat berpindahnya cairan interstitial/kerusakan pompa sodium.
h. Glukosa serum
Meningkat sebagai refleksi respon terhadap stres.
i. BUN/Creatinin
Meningkat yang merefleksikan menurunnya perfusi/fungsi renal, namun demikian creatinin mungkin meningkat karena injuri jaringan.
j. Urin
Adanya albumin, Hb, dan mioglobin dalam urin mengindikasikan kerusakan jaringan yang dalam dan kehilangan/pengeluaran protein. Warna urine merah kehitaman menunjukan adanya mioglobin
k. Rontgen dada
Untuk mengetahui gambaran paru terutama pada injuri inhalasi.
l. Bronhoskopi
Untuk mendiagnosa luasnya injuri inhalasi. Mungkin dapat ditemukan adanya edema, perdarahan dan atau ulserasi pada saluran nafas bagian atas
m. ECG
Untuk mengetahui adanya gangguan irama jantung pada luka bakar karena elektrik.
n. Foto Luka
Sebagai dokumentasi untuk membandingkan perkembangan penyembuhan luka bakar.
- PENATALAKSANAAN
Ø Perawatan luka
Perawatan luka diarahkan untuk meningkatkan penyembuhan luka. Perawatan luka sehari-hari meliputi membersihkan luka, debridemen, dan pembalutan luka.
1) Hidroterapi
Membersihkan luka dapat dilakukan dengan cara hidroterapi. Hidroterapi ini terdiri dari merendam (immersion) dan dengan shower (spray). Tindakan ini dilakukan selama 30 menit atau kurang untuk klien dengan LB akut. Jika terlalu lama dapat meningkatkan pengeluaran sodium (karena air adalah hipotonik) melalui luka, pengeluaran panas, nyeri dan stress. Selama hidroterapi, luka dibersihkan secara perlahan dan atau hati-hati dengan menggunakan berbagai macam larutan seperti sodium hipochloride, providon iodine dan chlorohexidine.
2) Debridemen
Debridemen luka meliputi pengangkatan eschar. Tindakan ini dilakukan untuk meningkatkan penyembuhan luka melalui pencegahan proliferasi bakteri di bagian bawah eschar. Debridemen luka pada LB meliputi debridemen secara mekanik, debridemen enzymatic, dan dengan tindakan pembedahan.
a) Debridemen mekanik
Debridemen mekanik yaitu dilakukan secara hati-hati dengan menggunakan gunting dan forcep untuk memotong dan mengangkat eschar. Penggantian balutan merupakan cara lain yang juga efektif dari tindakan debridemen mekanik. Tindakan ini dapat dilakukan dengan cara menggunakan balutan basah ke kering (wet-to-dry) dan pembalutan kering kepada balutan kering (wet-to-wet). Debridemen mekanik pada LB dapat menimbulkan rasa nyeri yang hebat, oleh karena itu perlu terlebih dahulu dilakukan tindakan untuk mengatasi nyeri yang lebih efektif.
b) Debridemen enzymatic
Debridemen enzymatik merupakan debridemen dengan menggunakan preparat enzym topical proteolitik dan fibrinolitik. Produk-produk ini secara selektif mencerna jaringan yang necrotik, dan mempermudah pengangkatan eschar. Produk-prduk ini memerlukan lingkungan yang basah agar menjadi lebih efektif dan digunakan secara langsung terhadap luka.
c) Debridemen pembedahan
Debridemen pembedahan luka meliputi eksisi jaringan devitalis (mati). Terdapat 2 tehnik yang dapat digunakan : Tangential Excision dan Fascial Excision. Pada tangential exccision adalah dengan mencukur atau menyayat lapisan eschar yang sangat tipis sampai terlihat jaringan yang masih hidup. sedangkan fascial excision adlaah mengangkat jaringan luka dan lemak sampai fascia. Tehnik ini seringkali digunakan untuk LB yang sangat dalam.
3) Balutan
a) Penggunaan penutup luka khusus
Luka bakar yang dalam atau full thickness pada awalnya dilakukan dengan menggunakan zat/obat antimikroba topikal. Obat ini digunakan 1 - 2 kali setelah pembersihan, debridemen dan inspeksi luka. Perawat perlu melakukan kajian terhadap adanya eschar, granulasi jaringan atau adanya reepitelisasi dan adanya tanda-tanda infeksi. Umumnya obat-obat antimikroba yang sering digunakan. Tidak ada satu obat yang digunakan secara umum, oleh karena itu dibeberapa pusat pelayanan luka bakar ada yang memilih krim silfer sulfadiazine sebagai pengobatan topikal awal untuk luka bakar.
b) Metode terbuka dan tertutup
Luka pada LB dapat ditreatmen dengan menggunakan metode/tehnik balutan baik terbuka maupun tertutup. Untuk metode terbuka digunakan/dioleskan cream antimikroba secara merata dan dibiarkan terbuka terhadap udara tanpa dibalut. Cream tersebut dapat diulang penggunaannya sesuai kebutuhan, yaitu setiap 12 jam sesuai dengan aktivitas obat tersebut. kelebihan dari metode ini adalah bahwa luka dapat lebih mudah diobservasi, memudahkan mobilitas dan ROM sendi, dan perawatan luka menjadi lebih sederhana/mudah. Sedangkan kelemahan dari metode ini adalah meningkatnya kemungkinan terjadinya hipotermia, dan efeknya psikologis pada klien karena seringnya dilihat.
Pada perawatan luka dengan metode tertutup, memerlukan bermacam-macam tipe balutan yang digunakan. Balutan disiapkan untuk digunakan sebagai penutup pada cream yang digunakan. Dalam menggunakan balutan hendaknya hati-hati dimulai dari bagian distal kearah proximal untuk menjamin agar sirkulasi tidak terganggu. Keuntungan dari metode ini adalah mengurangi evavorasi cairan dan kehilangan panas dari permukaan luka , balutan juga membantu dalam debridemen. Sedangkan kerugiannya adalah membatasi mobilitas menurunkan kemungkinan efektifitas exercise ROM. Pemeriksaan luka juga menjadi terbatas, karena hanya dapat dilakukan jika sedang mengganti balutan saja.
4. Penutupan luka
1) Penutupan Luka Sementara
Penutupan luka sementara sering digunakan sebagai pembalut luka. Ada berbagai macam penutup luka baik yang biologis, biosintetis, dan sintetis yang telah tersedia. Setiap produk penutup luka tersebut mempunyai indikasi khusus. Karakteristik luka (kedalamannya, banyaknya eksudat, lokasi luka pada tubuh dan fase penyembuhan/pemulihan) serta tujuan tindakan/pengobatan perlu dipertimbangkan bila akan memilih penutup luka yang lebih tepat.
2) Pencangkokan kulit
Pencangkokan kulit yang berasal dari bagian kulit yang utuh dari penderita itu sendiri (autografting) adalah pembedahan dengan mengangkat lapisan kulit tipis yang masih utuh dan kemudian digunakan pada luka bakar yang telah dieksisi. Prosedur ini dilakukan di ruang operasi dengan pemberian anaetesi.
5. Nutrisi
Mempertahankan intake nutrisi yang adekuat selama fase akut sangatlah penting untuk meningkatkan penyembuhan luka dan pencegahan infeksi. BMR (basal metabolik rate) mungkin 40-100% lebih tinggi dari keadaan normal, tergantung pada luasnya luka bakar.
Dukungan nutrisi yang agresif diperlukan untuk memenuhi kebutuhan energi yang meningkat guna meningkatkan penyembuhan dan mencegah efek katabolisme yang tidak diharapkan.
6. Managemen nyeri
Faktor fisiologis yang yang dapat mempengaruhi nyeri meliputi kedalaman injuri, luasnya dan tahapan penyembuhan luka. Faktor-faktor psikologis yang dapat mempengaruhi persepsi seseorang terhadap nyeri adalah kecemasan, ketakutan dan kemampuan klien untuk menggunakan kopingnya. Sedangkan faktor-faktor sosial meliputi pengalaman masa lalu tentang nyeri, kepribadian, latar belakang keluarga, dan perpisahan dengan keluarga dan rumah. Dan perlu diingat bahwa persepsi nyeri dan respon terhadap stimuli nyeri bersifat individual oleh karena itu maka rencana penanganan perawatan dilakukan secara individual juga.
Tindakan Nonfarmakologik yang digunakan untuk mengatasi rasa nyeri yang berkaitan dengan luka bakar meliputi hipnotis, guided imagery, terapi bermain, tehnik relaksasi, distraksi, dan terapi musik. Tindakan ini efektif untuk menurunkan kecemasan dan menurunkan persepsi terhadap rasa nyeri dan seringali digunakan bersamaan dengan penggunaan obat-obat farmakologik.
7. Terapi fisik
Perawat harus bekerja secara teliti dengan fisioterapist dan occupational terapist untuk mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan rehabilitasi klien LB. Program-program exercise, ambulasi, aktifitas sehari-hari harus diimplementasikan secara dini pada pemulihan fase acutsampai perbaikan fungsi secara maksimal dan perbaikan kosmetik.
Kontraktur luka dan pembentukan scar (parut) merupakan dua masalah utama pada klien LB. Kontraktur akibat luka dapat terjadi pada luka yang luas. Lokasi yang lebih mudah terjadinya kontraktur adalah tangan, kepala, leher, dan axila.
Tindakan-tindakan yang digunakan untuk mencegah dan menangani kontraktur meliputi terapi posisi, ROM exercise, dan pendidikan pada klien dan keluarga.
a) Posisi Terapeutik
Tabael dibawah ini merupakan daftar tehnik-tehnik posisi koreksi dan terapeutik untuk klien dengan LB yang mengenai bagian tubuh tertentu selama periode tidak ada aktifitas (inactivity periode) atau immobilisasi. Tehnik-tehnik posisi tersebut mempengaruhi bagian tubuh tertentu dengan tepat untuk mengantisipasi terjadinya kontraktur atau deformitas.
b) Exercise
Latihan ROM aktif dianjurkan segera dalam pemulihan pada fase akut untuk mengurangi edema dan mempertahankan kekuatan dan fungsi sendi. Disamping itu melakukan kegiatan/aktivitas sehari-hari (ADL) sangat efektif dalam mempertahankan fungsi dan ROM. Ambulasi dapat juga mempertahankan kekuatan dan ROM pada ekstremitas bawah dan harus dimulai bila secara fisiologis klien telah stabil. ROM pasif termasuk bagian dari rencana tindakan pada klien yang tidak mampu melakukan latihan ROM aktif.
c) Pembidaian (Splinting)
Splint digunakan untuk mempertahankan posisi sendi dan mencegah atau memperbaiki kontraktur. Terdapat dua tipe splint yang seringkali digunakan, yaitu statis dan dinamis. Statis splint merupakan immobilisasi sendi. Dilakukan pada saat immobilisasi, selama tidur, dan pada klien yang tidak kooperatif yang tidak dapat mempertahankan posisi dengan baik. Berlainan halnya dengan dinamic splint. Dinamic splint dapat melatih persendian yang terkena.
d) Mengatasi Scar
Hipertropi scar sebagai akibat dari deposit kolagen pada luka bakar yang menyembuh. Beratnya hipertropi scar tergantung pada beberapa faktor antara lain kedalaman LB, ras, usia, dan tipe autograft. Metode nonoperasi untuk meminimalkan hipertropi scar adalah dengan terapi tekanan (pressure therapy),Yaitu dengan menggunakan pembungkus dan perban/pembalut elastik (elastic wraps and bandages).Sedangkan tindakan pembedahan untuk mengatasi kontraktur dan hipertropi scar meliputi :
1) Split-thickness dan full-thickness skin graft
2) Skin flaps
3) Z-plasties
4) Tissue expansion.
Selain itu tindakankeperawatan yang juga dilakukan adalah:
- DC
- Catheter tekanan darah (CVP normal 0-8 mmHg) pada pasien luka bakar berat > 50%.
- Jika resusitasi inadekwat dg tanda : nadi cepat, TD Sitol < 90 mmHgà tambahan Resusitasi
- Jika Terdapat Ronchi Berlebihan CVP > 8 mmHgà Pemberian cairan dikurangi + Deuretik.
- Anak-anak dan Geriatrià monitoring sangat ketat.
Ø Perawatan luka baker sebelum dibawah ke rumah sakit
1. Jauhkan penderita dari sumber LB.
2. Padamkan pakaian yang terbakar
3. Hilangkan zat kimia penyebab LB .
4. Siram dengan air sebanyak-banyaknya bila karena zat kimia.
5. Matikan listrik atau buang sumber listrik dengan menggunakan objek yang kering
dan tidak menghantarkan arus (nonconductive)
G. KOMPLIKASI
Ø Gagal ginjal
Ø Infeksi
Ø Syok hipovolemik
Ø Sepsis
Ø Neurovaskuler
Ø Tromboplebitis
Ø Ileus paralitik
Ø Ulkus curling
H. PROGNOSIS
Di Amerika kurang lebih 2 juta penduduknya memerlukan pertolongan medik setiap tahunnya untuk injuri yang disebabkan karena luka bakar. 70.000 diantaranya dirawat di rumah sakit dengan injuri yang berat.
Luka bakar merupakan penyebab kematian ketiga akibat kecelakaan pada semua kelompok umur. Laki-laki cenderung lebih sering mengalami luka bakar dari pada wanita, terutama pada orang tua atau lanjut usia ( diatas 70 th).
I. EPIDEMIOLOGI
Di Amerika dilaporkan sekitar 2 – 3 juta penderita setiap tahunnya dengan jumlah kematian sekitar 5 – 6 ribu kematian per tahun. Di Indonesia sampai saat ini belum ada laporan tertulis mengenai jumlah penderita luka bakar dan jumlah angka kematian yang diakibatkannya. Di unit luka bakar RSCM Jakarta, pada tahun 1998 dilaporkan sebanyak 107 kasus luka bakar yang dirawat dengan angka kematian 37,38%. Dari unit luka bakar RSU Dr. Soetomo Surabaya didapatkan data bahwa kematian umumnya terjadi pada luka bakar dengan luas lebih dari 50% atau pada luka bakar yang disertai cedera pada saluran napas dan 50% terjadi pada 7 hari pertama perawatan.2
J. Pencegahan
Hal-hal yang dapat dilakukan unyuk mencegah terjadinya luka bakar bagi anak-anak dirumah :
1. Dapur
Ø Jauhkan anak-anak dari oven dan pemanggang. Ciptakan zona larangan disekitarnya untuk anak-anak
Ø Jauhkan makanan dan minuman panas dari jangkauan anak-anak.
Ø Jangan masukkan botol susu anak ke dalam mikrowave, dapat menimbulkan daerah yang panas
Ø Cicipi setiap makanan yang akan dihidangkan
Ø Singkirkan taplak meja menjuntai ketika dirumah ada anak yang sedang belajar merangkak.
Ø Jauhkan dan simpan bahan kimia (pemutih, amonia) yang dapat menyebabkan lika bakar kimia.
Ø Simpan korek api dan lilin jauh dari jangkauan.jangan pernah biarkan lilin menyala tanpa ada pengawas.
Ø Beli alat-alat listrik dengan kabel yang pendek dan tidak mudah lepas atau menggantung.
2. Kamar mandi
Ø Jauhkan blow dryer, curling irons dari jangkauan anak
Ø Patikan termostat pemanas air pada suhu 120oF (48oC) atau lebih rendah.
3. Disetiap ruangan
Ø Tutup setiap tempat yang dapat dipakai untuk menusukkan kabel listrik
Ø Jauhkan anak dari pemanas ruangan, radiator, tempat yang berapi.
4. Menggunakan sunblock.
5. Pemasangan penyedot asap diruangan.
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah awal dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan data baik data subyektif maupun data obyektif. Data subyektif diperoleh berdasarkan hasil wawancara baik dengan klien ataupun orang lain, sedangkan data obyektif diperoleh berdasarkan hasil observasi dan pemeriksaan fisik.
1. Data biografi
Langkah awal adalah melakukan pengkajian terhadap data biografi klien yang meliputi nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan, ras, dan lain-lain. Setelah pengkajian data biografi selanjutnya dilakukan pengkajian antara lain pada :
2. Luas luka bakar
Untuk menentukan luas luka bakar dapat digunakan salah satu metode yang ada, yaitu metode “rule of nine” atau metode “Lund dan Browder”, seperti telah diuraikan dimuka.
3. Kedalaman luka bakar
Kedalaman luka bakar dapat dikelompokan menjadi 4 macam, yaitu luka bakar derajat I, derajat II, derajat III dan IV, dengan ciri-ciri seperti telah diuraikan dimuka.
4. Lokasi/area luka
Luka bakar yang mengenai tempat-tempat tertentu memerlukan perhatian khusus, oleh karena akibatnya yang dapat menimbulkan berbagai masalah. Seperti, jika luka bakar mengenai derah wajah, leher dan dada dapat mengganggu jalan nafas dan ekspansi dada yang diantaranya disebabkan karena edema pada laring . Sedangkan jika mengenai ekstremitas maka dapat menyebabkan penurunan sirkulasi ke daerah ekstremitas karena terbentuknya edema dan jaringan scar. Oleh karena itu pengkajian terhadap jalan nafas (airway) dan pernafasan (breathing) serta sirkulasi (circulation) sangat diperlukan. Luka bakar yang mengenai mata dapat menyebabkan terjadinya laserasi kornea, kerusakan retina dan menurunnya tajam penglihatan.
Lebih lanjut data yang akan diperoleh akan sangat tergantung pada tipe luka bakar, beratnya luka dan permukaan atau bagian tubuh yang terkena luka bakar. Data tersebut melipuri antara lain pada aktivitas dan istirahat mungkin terjadi penurunan kekuatan otot, kekakuan, keterbatasan rentang gerak sendi (range of motion / ROM) yang terkena luka bakar, kerusakan massa otot. Sedangkan pada sirkulasi kemungkinan akan terjadi shok karena hipotensi (shok hipovolemia) atau shock neurogenik, denyut nadai perifer pada bagian distal dari ekstremitas yang terkena luka akan menurun dan kulit disekitarnya akan terasa dingin. Dapat pula ditemukan tachikardia bila klien mengalami kecemasan atau nyeri yang hebat. Gangguan irama jantung dapat terjadi pada luka bakar akibat arus listrik. Selain itu terbentuk edema hampir pada semua luka bakar. Oleh karena itu pemantauan terhadap tanda-tanda vital (suhu, denyut nadi, pernafasan dan tekanan darah) penting dilakukan.
Data yang berkaitan dengan respirasi kemungkinan akan ditemukan tanda dan gejala yang menunjukan adanya cidera inhalasi, seperti suara serak, batuk, terdapat partikel karbon dalam sputum, dan kemerahan serta edema pada oropharing, lring dan dapat terjadi sianosis. Jika luka mengenai daerah dada maka pengembangan torak akan terganggu. Bunyi nafas tambahan lainnya yang dapat didengar melalui auskultasi adalah cracles (pada edema pulmoner), stridor (pada edema laring) dan ronhi karena akumulasi sekret di jalan nafas.
Data lain yang perlu dikaji adalah output urin. Output urin dapat menurun atau bahkan tidak ada urin selama fase emergen. Warna urine mungkin tampak merah kehitaman jika terdapat mioglobin yang menandakan adanya kerusakan otot yang lebih dalam. sedangkan pada usus akan ditemukan bunyi usus yang menurun atau bahkan tidak ada bunyi usus, terutama jika luka lebih dari 20 %. Oleh karena itu maka dapat pula ditemukan keluhan tidak selera makan (anoreksia), mual dan muntah.
5. Masalah kesehatan lain
Adanya masalah kesehatan yang lain yang dialami oleh klien perlu dikaji. Masalah kesehatan tersebut mungkin masalah yang dialami oleh klien sebelum terjadi luka bakar seperti diabetes melitus, atau penyakit pembuluh perifer dan lainnya yang akan memperlambat penyembuhan luka. Disamping itu perlu pula diwaspadai adanya injuri lain yang terjadi pada saat peristiwa luka bakar terjadi seperti fraktur atau trauma lainnya. Riwayat alergi perlu diketahui baik alergi terhadap makanan, obat-obatan ataupun yang lainnya, serta riwayat pemberian imunisasi tetanus yang lalu.
6. Data Penunjang
a. Sel darah merah (RBC): dapat terjadi penurunan sel darah merah (Red Blood Cell) karena kerusakan sel darah merah pada saat injuri dan juga disebabkan oleh menurunnya produksi sel darah merah karena depresi sumsum tulang.
b. Sel darah putih (WBC): dapat terjadi leukositosis (peningkatan sel darah putih/White Blood Cell) sebagai respon inflamasi terhadap injuri.
c. Gas darah arteri (ABG): hal yang penting pula diketahui adalah nilai gas darah arteri terutama jika terjadi injuri inhalasi. Penurunan PaO2 atau peningkatan PaCO2.
d. Karboksihemoglobin (COHbg) :kadar COHbg (karboksihemoglobin) dapat meningkat lebih dari 15 % yang mengindikasikan keracunan karbon monoksida.
e. Serum elektrolit :
1) Potasium pada permulaan akan meningkat karena injuri jaringan atau kerusakan sel darah merah dan menurunnya fungsi renal; hipokalemiadapat terjadi ketika diuresis dimulai; magnesium mungkin mengalami penurunan.
2) Sodium pada tahap permulaan menurun seiring dengan kehilangan air dari tubuh; selanjutnya dapat terjadi hipernatremia.
f. Sodium urine :jika lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan resusitasi cairan, sedangkan jika kurang dari 10 mEq/L menunjukan tidak adekuatnya resusitasi cairan.
g. Alkaline pospatase : meningkat akibat berpindahnya cairan interstitial/kerusakan pompa sodium.
h. Glukosa serum : meningkat sebagai refleksi respon terhadap stres.
i. BUN/Creatinin : meningkat yang merefleksikan menurunnya perfusi/fungsi renal, namun demikian creatinin mungkin meningkat karena injuri jaringan.
j. Urin : adanya albumin, Hb, dan mioglobin dalam urin mengindikasikan kerusakan jaringan yang dalam dan kehilangan/pengeluaran protein. Warna urine merah kehitaman menunjukan adanya mioglobin
k. Rontgen dada: Untuk mengetahui gambaran paru terutama pada injuri inhalasi.
l. Bronhoskopi: untuk mendiagnosa luasnya injuri inhalasi. Mungkin dapat ditemukan adanya edema, perdarahan dan atau ulserasi pada saluran nafas bagian atas
m. ECG: untuk mengetahui adanya gangguan irama jantung pada luka bakar karena elektrik.
n. Foto Luka: sebagai dokumentasi untuk membandingkan perkembangan penyembuhan
luka bakar.
DIAGNOSA
| No. | DIAGNOSA KEPERAWATAN |
| 1 | Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan inflamasi, lesi |
| 2 | Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan keracunan karbon monoksida, inhalasi asap dan obstruksi saluran nafas atas |
| 3 | Kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan lewat evaporasi dari luka bakar |
| Diagnosa Keperawatan | Rencana Keperawatan | ||
| Tujuan dan Kriteria Hasil | Intervensi | Rasional | |
| Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi trakheobronkhial; oedema mukosa; kompressi jalan nafas . | Bersihan jalan nafas tetap efektif. Kriteria Hasil : Bunyi nafas vesikuler, RR dalam batas normal, bebas dispnoe/cyanosis. | · Kaji refleks gangguan/menelan; perhatikan pengaliran air liur, ketidakmampuan menelan, serak, batuk mengi.Awasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan ; perhatikan adanya pucat/sianosis dan sputum mengandung karbon atau merah muda. · Auskultasi paru, perhatikan stridor, mengi/gemericik, penurunan bunyi nafas, batuk rejan. · Perhatikan adanya pucat atau warna buah ceri merah pada kulit yang cidera · Tinggikan kepala tempat tidur. Hindari penggunaan bantal di bawah kepala, sesuai indikasi · Dorong batuk/latihan nafas dalam dan perubahan posisi sering. · Hisapan (bila perlu) pada perawatan ekstrem, pertahankan teknik steril. · Tingkatkan istirahat suara tetapi kaji kemampuan untuk bicara dan/atau menelan sekret oral secara periodik. · Selidiki perubahan perilaku/mental contoh gelisah, agitasi, kacau mental. · Awasi 24 jam keseimbngan cairan, perhatikan variasi/perubahan. · Lakukan program kolaborasi meliputi : ü Berikan pelembab O2 melalui cara yang tepat, contoh masker wajah ü Awasi/gambaran seri GDA · Kaji ulang seri rontgen · Berikan/bantu fisioterapi dada/spirometri intensif. · Siapkan/bantu intubasi atau trakeostomi sesuai indikasi. | · Dugaan cedera inhalasiTakipnea, penggunaan otot bantu, sianosis dan perubahan sputum menunjukkan terjadi distress pernafasan/edema paru dan kebutuhan intervensi medik. · Obstruksi jalan nafas/distres pernafasan dapat terjadi sangat cepat atau lambat contoh sampai 48 jam setelah terbakar. · Dugaan adanya hipoksemia atau karbon monoksida. · Meningkatkan ekspansi paru optimal/fungsi pernafasan. Bilakepala/leher terbakar, bantal dapat menghambat pernafasan, menyebabkan nekrosis pada kartilago telinga yang terbakar dan meningkatkan konstriktur leher. · Meningkatkan ekspansi paru, memobilisasi dan drainase sekret. · Membantu mempertahankan jalan nafas bersih, tetapi harus dilakukan kewaspadaan karena edema mukosa dan inflamasi. Teknik steril menurunkan risiko infeksi. · Peningkatan sekret/penurunan kemampuan untuk menelan menunjukkan peningkatan edema trakeal dan dapat mengindikasikan kebutuhan untuk intubasi. · Meskipun sering berhubungan dengan nyeri, perubahan kesadaran dapat menunjukkan terjadinya/memburuknya hipoksia. · Perpindahan cairan atau kelebihan penggantian cairan meningkatkan risiko edema paru. Catatan : Cedera inhalasi meningkatkan kebutuhan cairan sebanyak 35% atau lebih karena edema. · O2 memperbaiki hipoksemia/asidosis. Pelembaban menurunkan pengeringan saluran pernafasan dan menurunkan viskositas sputum. · Data dasar penting untuk pengkajian lanjut status pernafasan dan pedoman untuk pengobatan. PaO2kurang dari 50, PaCO2lebih besar dari 50 dan penurunan pH menunjukkan inhalasi asap dan terjadinya pneumonia/SDPD. · Perubahan menunjukkan atelektasis/edema paru tak dapat terjadi selama 2 – 3 hari setelah terbakar · Fisioterapi dada mengalirkan area dependen paru, sementara spirometri intensif dilakukan untuk memperbaiki ekspansi paru, sehingga meningkatkan fungsi pernafasan dan menurunkan atelektasis. · Intubasi/dukungan mekanikal dibutuhkan bila jalan nafas edema atau luka bakar mempengaruhi fungsi paru/oksegenasi. |
| Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan. | Pasien dapat mendemostrasikan status cairan dan biokimia membaik.Kriteria evaluasi: tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi oedema, elektrolit serum dalam batas normal, haluaran urine di atas 30 ml/jam. | · Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan kapiler dan kekuatan nadi perifer.Awasi pengeluaran urine dan berat jenisnya. Observasi warna urine dan hemates sesuai indikasi. · Perkirakan drainase luka dan kehilangan yang tampak · Timbang berat badan setiap hari · Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari sesuai indikasi · Selidiki perubahan mental · Observasi distensi abdomen,hematomesis,feces hitam. · Hemates drainase NG dan feces secara periodik. · Lakukan program kolaborasi meliputi : ü Pasang / pertahankan kateter urine ü Pasang/ pertahankan ukuran kateter IV. ü Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma, albumin. ü Awasi hasil pemeriksaan laboratorium ( Hb, elektrolit, natrium ). · Berikan obat sesuai idikasi : ü Diuretika contohnya Manitol (Osmitrol) Kalium Antasida ü Pantau: Tanda-tanda vital setiap jam selama periode darurat, setiap 2 jam selama periode akut, dan setiap 4 jam selama periode rehabilitasi. ü Warna urine. Masukan dan haluaran setiap jam selama periode darurat, setiap 4 jam selama periode akut, setiap 8 jam selama periode rehabilitasi. · CVP (tekanan vena sentral) setiap jam bial diperlukan. · Status umum setiap 8 jam. | · Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler.Penggantian cairan dititrasi untuk meyakinkan rata-2 pengeluaran urine 30-50 cc/jam pada orang dewasa. Urine berwarna merah pada kerusakan otot masif karena adanyadarah dan keluarnya mioglobin. · Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan protein, proses inflamasi dan kehilangan cairan melalui evaporasi mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine. · Penggantian cairan tergantung pada berat badan pertama dan perubahan selanjutnya · Memperkirakan luasnya oedema/perpindahan cairan yang mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine. · Stres (Curling) ulcus terjadi pada setengah dari semua pasien yang luka bakar berat(dapat terjadi pada awal minggu pertama). · Observasi ketat fungsi ginjal dan mencegah stasis atau refleks urine. ü Resusitasi cairan menggantikan kehilangan cairan/elektrolit dan membantu mencegah komplikasi. ü Mengidentifikasi kehilangan darah/kerusakan SDM dan kebutuhan penggantian cairan dan elektrolit. ü Meningkatkan pengeluaran urine dan membersihkan tubulus dari debris /mencegah nekrosis. · Penggantian lanjut karena kehilangan urine dalam jumlah besar ü Menurunkan keasaman gastrik sedangkan inhibitor histamin menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan iritasi gaster. ü Mengidentifikasi penyimpangan indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Periode darurat (awal 48 jam pasca luka bakar) adalah periode kritis yang ditandai oleh hipovolemia yang mencetuskan individu pada perfusi ginjal dan jarinagn tak adekuat. Inspeksi adekuat dari luka bakar. Penggantian cairan cepat penting untuk mencegah gagal ginjal. Kehilangan cairan bermakna terjadi melalui jarinagn yang terbakar dengan luka bakar luas. Pengukuran tekanan vena sentral memberikan data tentang status volume cairan intravaskular. Temuan-temuan ini mennadakan hipovolemia dan perlunya peningkatan cairan. Pada lka bakar luas, perpindahan cairan dari ruang intravaskular ke ruang interstitial menimbukan hipovolemi. Pasien rentan pada kelebihan beban volume intravaskular selama periode pemulihan bila perpindahan cairan dari kompartemen interstitial pada kompartemen intravaskuler. Temuan-temuan guaiak positif ennandakan adanya perdarahan GI. Perdarahan GI menandakan adaya stres ulkus (Curling’s). Mencegah perdarahan GI. Luka bakar luas mencetuskan pasien pada ulkus stres yang disebabkan peningkatan sekresi hormon-hormon adrenal dan asam HCl oleh lambung. |
| Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher. | Pasien dapat mendemonstrasikan oksigenasi adekuat.Kriteroia evaluasi: RR 12-24 x/mnt, warna kulit normal, GDA dalam renatng normal, bunyi nafas bersih, tak ada kesulitan bernafas. | Pantau laporan GDA dan kadar karbon monoksida serum.Beriakan suplemen oksigen pada tingkat yang ditentukan. Pasang atau bantu dengan selang endotrakeal dan temaptkan pasien pada ventilator mekanis sesuai pesanan bila terjadi insufisiensi pernafasan (dibuktikan dnegna hipoksia, hiperkapnia, rales, takipnea dan perubahan sensorium). Anjurkan pernafasan dalam dengan penggunaan spirometri insentif setiap 2 jam selama tirah baring. Pertahankan posisi semi fowler, bila hipotensi tak ada. Untuk luka bakar sekitar torakal, beritahu dokter bila terjadi dispnea disertai dengan takipnea. Siapkan pasien untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat anti inflamasi | Mengidentifikasi kemajuan dan penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Inhalasi asap dapat merusak alveoli, mempengaruhi pertukaran gas pada membran kapiler alveoli.Suplemen oksigen meningkatkan jumlah oksigen yang tersedia untuk jaringan. Ventilasi mekanik diperlukan untuk pernafasan dukungan sampai pasie dapat dilakukan secara mandiri. Pernafasan dalam mengembangkan alveoli, menurunkan resiko atelektasis. Memudahkan ventilasi dengan menurunkan tekanan abdomen terhadap diafragma. Luka bakar sekitar torakal dapat membatasi ekspansi adda. Mengupas kulit (eskarotomi) memungkinkan ekspansi dada. Untuk mencegah terjadinya peradangan, serta infeksi yang meluas |
SATUAN ACARA PENYULUHAN
Tema : Graft
Sub Tema : Penatalaksanaan (Graft) pada Pasien Luka Bakar
Waktu : 10.30-11.10 WIB
Sasaran : Ny. Ita dan Keluarga
Tempat : Ruang Anggrek RS Medika Nusantara
- TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM
Setelah mendapatkan terapi bermain selama 30 menit, Ny.Ita dan keluarga diharapkan dapat memahami tentang penatalaksaan luka bakar dengan teknik graft pada pasien luka bakar.
- TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS
1. Ny.Ita dan keluarga dapat menjelaskan pengertian graft
2. Ny.Ita dan keluarga dapat menjelaskan tujuan dari teknik graft
3. Ny.Ita dan keluarga dapat menjelaskan prosedur teknik graft
4. Ny.Ita dan keluarga dapat menyebutkan indikasi teknik graft pada kulit
- POKOK MATERI
1. Pengertian Teknik Graft
2. Tujuan dari teknik Graft
3. Prosedur Teknik Graft
4. Indikasi Teknik Graft
- METODE :
a. Ceramah
b. Diskusi (tanya-jawab)
- KEGIATAN PENYULUHAN
| No | Kegiatan | Penyuluhan | Audience | Waktu |
| 1. | Pendahuluan dan apersepsi | a. Mengucapkan salam b. Memperkenalkan diri c. Menjelaskan tujuan penyuluhan d. Mengadakan kontrak e. Apersepsi | a. Menjawab salam b. Memperhatikan c. Memperhatikan d. Menyetujui atau menolak kontrak e. Menjawab pertanyaan yang diajukan | 5 menit |
| 2. | Kerja/isi | a. Menjelaskan pokok materi b. Memberi kesempatan peserta untuk bertanya | a. Memperhatikan/menyimak dengan antusias b. Menanyakan hal yang belum jelas | 25 menit |
| 3. | Penutup | a. Mengevaluasi pemahaman peserta terhadap materi yang baru saja diberikan b. Memberikan reinforcemen positif c. Menyimpulkan hasil kegiatan d. Memberikan brosur dan pesan e. Menyampaikan salam penutup | a. Menjawab pertanyaan yang diberikan b. Mengucapkan terimakasih c. Mendengarkan dengan penuh perhatian d. Menerima brosur dan menyimak pesan yang diberikan e. Menjawab salam | 10 menit |
VI. Media : leaflet dan flip chart
VII. Referensi :
VIII. Evaluasi
1. Formatif
a. Ny.Ita dan keluarga dapat menjelaskan pengertian graft
b. Ny.Ita dan keluarga dapat menjelaskan tujuan dari teknik graft
c. Ny.Ita dan keluarga dapat menjelaskan prosedur teknik graft
d. Ny.Ita dan keluarga dapat menyebutkan indikasi teknik graft pada kulit
2. Sumatif
Ny.Ita dan keluarga dapat memahami tentang penatalaksanaan luka bakar dengan teknik graft.
Yogyakarta , 23 Mei 2011
Pembimbing Penyuluh
(.........................) (......................)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar