ASUHAN KEPERAWATAN EPISTAKSIS

1.      PENGERTIAN EPISTAKSIS

Epistaksis adalah satu keadaan pendarahan dari hidung yang keluar melalui lubang hidung akibat sebab kelainan lokal pada rongga hidung ataupun karena kelainan yang terjadi di tempat lain dari tubuh. Mimisan terjadi pada hidung karena hidung punya banyak pembuluh darah, terutama di balik lapisan tipis cupingnya. Mimisan sendiri bukan merupakan suatu penyakit tetapi merupakan gejala dari suatu penyakit, itu artinya mimisan bisa terjadi karena bermacam sebab dari yang ringan sampai yang berat. Pada umumnya ini terjadi pada anak-anak karena pembuluh darahnya masih tipis dan sensitif, selain karena pilek. Gangguan mimisan umumnya berkurang sesuai dengan pertambahan usia. Semakin tambah usia, pembuluh darah dan selaput lendir di hidungnya sudah semakin kuat, hingga tak mudah berdarah. Epistaksis bukan suatu penyakit melainkan gejala suatu kelainan.

Klasifikasi

Sumber perdarahan berasal dari bagian anterior atau posterior rongga hidung.

ü  Epistaksis Anterior (Mimisan Depan)

Jika yang luka adalah pembuluh darah pada rongga hidung bagian depan, maka disebut 'mimisan depan' (=epistaksis anterior). Lebih dari 90% mimisan merupakan mimisan jenis ini. Mimisan depan lebih sering mengenai anak-anak, karena pada usia ini selapun lendir dan pembuluh darah hidung belum terlalu kuat.

Mimisan depan biasanya ditandai dengan keluarnya darah lewat lubang hidung, baik melalui satu maupun kedua lubang hidung. Jarang sekali perdarahan keluar lewat belakang menuju ke tenggorokan, kecuali jika korban dalam posisi telentang atau tengadah.

Pada pemeriksaan hidung, dapat dijumpai lokasi sumber pedarahan. Biasanya di sekat hidung, tetapi kadang-kadang juga di dinding samping rongga hidung.

Mimisan depan akibat :

1. Mengorek-ngorek hidung
2. Terlalu lama menghirup udara kering, misalnya pada ketinggian atau ruangan berAC
3. Terlalu lama terpapar sinar matahari
4. Pilek atau sinusitis
5. Membuang ingus terlalu kuat

Biasanya relatif tidak berbahaya. Perdarahan yang timbul ringan dan dapat berhenti sendiri dalam 3 - 5 menit, walaupun kadang-kadang perlu tindakan seperti memencet dan mengompres hidung dengan air dingin.

Beberapa langkah untuk mengatasi mimisan depan:

1. Penderita duduk di kursi atau berdiri, kepala ditundukkan sedikit ke depan.
   Pada posisi duduk atau berdiri, hidung yang berdarah lebih tinggi dari jantung. Tindakan ini bermanfaat untuk mengurangi laju perdarahan. Kepala ditundukkan ke depan agar darah mengalir lewat lubang hidung, tidak jatuh ke tenggorokan, yang jika masuk ke lambung menimbulkan mual dan muntah, dan jika masuk ke paru-paru dapat menimbulkan gagal napas dan kematian.
2. Tekan seluruh cuping hidung, tepat di atas lubang hidung dan dibawah tulang hidung. Pertahankan tindakan ini selama 10 menit. Usahakan jangan berhenti menekan sampai masa 10 menit terlewati. Penderita diminta untuk bernapas lewat mulut.
3. Beri kompres dingin di daerah sekitar hidung. Kompres dingin membantu mengerutkan pembuluh darah, sehingga perdarahan berkurang.
4. Setelah mimisan berhenti, tidak boleh mengorek-ngorek hidung dan menghembuskan napas lewat hidung terlalu kuat sediktinya dalam 3 jam.

Jika penanganan pertama di atas tidak berhasil, korban sebaiknya dibawa ke rumah sakit, karena mungkin dibutuhkan pemasangan tampon (kasa yang digulung) ke dalam rongga hidung atau tindakan kauterisasi. Selama dalam perjalanan, penderita sebaiknya tetap duduk dengan posisi tunduk sedikit kedepan.

ü  Epistaksis Posterior (Mimisan Belakang)

Mimisan belakang (=epistaksis posterior) terjadi akibat perlukaan pada pembuluh darah rongga hidung bagian belakang. Mimisan belakang jarang terjadi, tapi relatif lebih berbahaya. Mimisan belakang kebanyakan mengenai orang dewasa, walaupun tidak menutup kemungkinan juga mengenai anak-anak.

Perdarahan pada mimisan belakang biasanya lebih hebat sebab yang mengalami perlukaan adalah pembuluh darah yang cukup besar.

Karena terletak di belakang, darah cenderung jatuh ke tenggorokan kemudian tertelan masuk ke lambung, sehingga menimbulkan mual dan muntah berisi darah. Pada beberapa kasus, darah sama sekali tidak ada yang keluar melalui lubang hidung.

Beberapa penyebab mimisan belakang :

1. Hipertensi
2. Demam berdarah
3. Tumor ganas hidung atau nasofaring
4. Penyakit darah seperti leukemia, hemofilia, thalasemia dll.
5. Kekurangan vitamin C dan K.
6. Dan lain-lain

Perdarahan pada mimisan belakang lebih sulit diatasi. Oleh karena itu, penderita harus segera dibawa ke puskesmas atau RS.

Biasanya petugas medis melakukan pemasangan tampon belakang. Caranya, kateter dimasukkan lewat lubang hidung tembus rongga belakang mulut (faring), kemudian ditarik keluar melalui mulut. Pada ujung yang keluar melalui mulut ini dipasang kasa dan balon. Ujung kateter satunya yang ada di lubang hidung ditarik, maka kasa dan balon ikut tertarik dan menyumbat rongga hidung bagian belakang. Dengan demikian diharapkan perdarahan berhenti.

Jika tindakan ini gagal, petugas medis mungkin akan melakukan kauterisasi. Langkah lain yang mungkin dipertimbangkan adalah operasi untuk mencari pembuluh darah yang menyebabkan perdarahan, kemudian mengikatnya. Tindakan ini dinamakan ligasi.

2.      ANATOMI FISIOLOGI HIDUNG

·         Anatomi hidung

Hidung terdiri dari hidung bagian luar atau piramid hidung dan rongga hidung. Piramid hidung terdiri dari :

• pangkal hidung (bridge)
• dorsum nasi (dorsum=punggung)
• puncak hidung
• ala nasi (alae=sayap)
• kolumela
• lubang hidung (nares anterior)

·         Fisiologi hidung

Fungsi hidung adalah untuk :

1. jalan napas
2. alat pengatur kondisi udara (mengatur suhu dan kelembaban udara)
3. penyaring udara
4. sebagai indra penghidu (penciuman)
5. untuk resonansi udara
6. membantu proses bicara
7. refleks nasal

Epistaksis dibagi menjadi 2 yaitu anterior (depan) dan posterior (belakang). Kasus epistaksis anterior terutama berasal dari bagian depan hidung dengan asal perdarahan berasal dari pleksus kiesselbach. Epistaksis posterior umumnya berasal dari rongga hidung posterior melalui cabang a.sfenopalatina.

Epistaksis anterior menunjukkan gejala klinik yang jelas berupa perdarahan dari lubang hidung. Epistaksis posterior seringkali menunjukkan gejala yang tidak terlalu jelas seperti mual, muntah darah, batuk darah, anemia dan biasanya epistaksis posterior melibatkan pembuluh darah besar sehingga perdarahan lebih hebat.

Epistaksis (mimisan) pada anak-anak umumnya berasal dari little’s area/pleksus kiesselbach (gambar 3) yang berada pada dinding depan dari septum hidung.

Dua faktor yang paling penting dari epistaksis pada anak-anak adalah :

• Trauma minor : mengorek hidung, menggaruk, bersin, batuk atau mengedan
• Mukosa hidung yang rapuh : terdapat infeksi saluran napas atas, pengeringan mukosa, penggunaan steroid inhalasi melalui hidung

Penyebab epistaksis lainnya adalah adanya benda asing di dalam rongga hidung, polip hidung, kelainan darah, kelainan pembuluh darah dan tumor pada daerah nasofaring.

Perdarahan hidung

Rongga hidung mendapat aliran darah dari cabang arteri maksilaris (maksila=rahang atas) interna yaitu arteri palatina (palatina=langit-langit) mayor dan arteri sfenopalatina. Bagian depan hidung mendapat perdarahan dari arteri fasialis (fasial=muka). Bagian depan septum terdapat anastomosis (gabungan) dari cabang-cabang arteri sfenopalatina, arteri  etmoid anterior, arteri labialis superior dan arteri palatina mayor yang disebut sebagai pleksus kiesselbach (little’s area)

3.      ETIOLOGI EPISTAKSIS

Beberapa penyebab epistaksis dapat digolongkan menjadi etiologi lokal dan sistemik.

Etiologi lokal

1.      Trauma lokal misalnya setelah membuang ingus dengan keras, mengorek hidung, fraktur hidung atau trauma maksilofasia lainnya.

2.      Tumor, baik tumor hidung maupun sinus yang jinak dan yang ganas. Tersering adalah tumor pembuluh darah seperti angiofibroma dengan ciri perdarahan yang hebat dan karsinoma nasofaring dengan ciri perdarahan berulang ringan bercampur lendir atau ingus.

3.      Idiopatik yang merupakan 85% kasus epistaksis, biasanya ringan dan berulang pada anak dan remaja.
Ketiga diatas ini merupakan penyebab lokal tersering.

Etiologi lainnya

• iritasi gas atau zat kimia yang merangsang ataupun udara panas pada mukosa hidung;
• Keadaan lingkungan yang sangat dingin
• Tinggal di daerah yang tinggi atau perubahan tekanan atmosfir yang tiba tiba
• Iatrogenik akibat operasi
• Pemakaian semprot hidung steroid jangka lama
• Benda asing atau rinolit dengan keluhan epistaksi ringan unilateral clsertai Ingus berbau busuk.

Etiologi sistemik

1.      Hipertensi dan penyakit kardiovaskuler lainnya seperti arteriosklerosis. Hipertensi yan disertai atau anpa arteriosklerosis rnerupakan penyebab epistaksis tersering pada usia 60-70 lahun, perdarahan biasanya hebat berulang dan mempunyai prognosis yang kurang baik,

2.      Kelainan perdarahan misalnya leukemia, hemofilia, trombositopenia dll.

3.      Infeksi, misalnya demam berdarah disertai trornbositopenia, morbili, demam tifoid dll.

Termasuk etiologi sistemik lain

a. Lebin jarang terjadi adalah gangguan keseimbangan hormon misalnya pada kehamilan, menarke dan menopause

b. kelainan kongenital misalnya hereditary hemorrhagic Telangieclasis atau penyakit Rendj-Osler-Weber;

c. Peninggian tekanan vena seperti pada ernfisema, bronkitis, pertusis, pneumonia, tumor leher dan penyakit jantung

d. pada pasien dengan pengobatan antikoagjlansia.

4.      PATOFISIOLOGI

Hidung kaya akan vaskularisasi yang berasal dari arteri karotis interna dan arteri karotis eksterna. Arteri karotis eksterna menyuplai darah ke hidung melalui percabangannya arteri fasialis dan arteri maksilaris. Arteri labialis superior merupakan salah satu cabang terminal dari arteri fasialis. Arteri ini memberikan vaskularisasi ke nasal arterior dan septum anterior sampai ke percabangan septum. Arteri maksilaris interna masuk ke dalam fossa pterigomaksilaris dan memberikan enam percabangan : a.alveolaris posterior superior, a.palatina desenden , a.infraorbitalis, a.sfenopalatina, pterygoid canal dan a. pharyngeal.

Arteri palatina desenden turun melalui kanalis palatinus mayor dan menyuplai dinding nasal lateral, kemudian kembali ke dalam hidung melalui percabangan di foramen incisivus untuk menyuplai darah ke septum anterior.

Arteri karotis interna memberikan vaskularisasi ke hidung. Arteri ini masuk ke dalam tulang orbita melalui fisura orbitalis superior dan memberikan beberapa percabangan. Arteri etmoidalis anterior meninggalkan orbita melalui foramen etmoidalis anterior. Arteri etmoidalis posterior keluar dari rongga orbita, masuk ke foramen etmoidalis posterior, pada lokasi 2-9 mm anterior dari kanalis optikus. Kedua arteri ini menyilang os ethmoid dan memasuki fossa kranial anterior, lalu turun ke cavum nasi melalui lamina cribriformis, masuk ke percabangan lateral dan untuk menyuplai darah ke dinding nasal lateral dan septum.

Pleksus kiesselbach yang dikenal dengan “little area” berada diseptum kartilagenous anterior dan merupakan lokasi yang paling sering terjadi epistaksis anterior. Sebagian besar arteri yang memperdarahi septum beranastomosis di area ini.

Sebagian besar epistaksis (95%) terjadi di “little area”. Bagian septum nasi anterior inferior merupakan area yang berhubungan langsung dengan udara, hal ini menyebabkan mudah terbentuknya krusta, fisura dan retak karena trauma pada pembuluh darah tersebut.

Walaupun hanya sebuah aktifitas normal dilakukan seperti menggosok-gosok hidung dengan keras, tetapi hal ini dapat menyebabkan terjadinya trauma ringan pada pembuluh darah sehingga terjadi ruptur dan perdarahan. Hal ini terutama terjadi pada membran mukosa yang sudah terlebih dahulu mengalami inflamasi akibat dari infeksi saluran pernafasan atas, alergi atau sinusitis.

5.      TANDA dan GEJALA

Perdarahan dari hidung, gejala yang lain sesuai dengan etiologi yang bersangkutan.
Epitaksis berat, walaupun jarang merupakan kegawatdaruratan yang dapat mengancam keselamatan jiwa pasien, bahkan dapat berakibat fatal jika tidak cepat ditolong.  Sumber perdarahan dapat berasal dari depan hidung maupun belakang hidung. Epitaksis anterior (depan) dapat berasal dari pleksus kiesselbach atau dari a. etmoid anterior. Pleksus kieselbach ini sering menjadi sumber epitaksis terutama pada anak-anak dan biasanya dapat sembuh sendiri.

Epitaksis posterior (belakang) dapat berasal dari  a. sfenopalatina dan a etmoid posterior. Perdarahan biasanya hebat dan jarang berhenti sendiri. Sering ditemukan pada pasien  dengan hipertensi, arteriosklerosis atau pasien dengan penyakit jantung.

6.      TEST DIAGNOSTIK

-          Pemeriksaan Laboratorium

Jika perdarahan sedikit dan tidak berulang, tidak perlu dilakukan pemeriksaan penunjang. Jika perdarahan berulang atau hebat lakukan pemeriksaan lainnya untuk memperkuat diagnosis epistaksis.
- Pemeriksaan darah tepi lengkap.
- Fungsi hemostatis
- EKG
- Tes fungsi hati dan ginjal
- Pemeriksaan foto hidung, sinus paranasal, dan nasofaring.
- CT scan dan MRI dapat diindikasikan untuk menentukan adanya rinosinusitis, benda asing dan neoplasma.

7.      KOMPLIKASI

• Sinusitis
• Septal hematom (bekuan darah pada sekat hidung)
• Deformitas (kelainan bentuk) hidung
• Aspirasi (masuknya cairan ke saluran napas bawah)
• Kerusakan jaringan hidung infeksi
• Komplikasi epistaksis :Hipotensi, hipoksia, anemia, aspirasi pneumonia
• Komplikasi kauterisasi : Sinekia, perforasi septum
• Komplikasi pemasangan tampon : Sinekia, rinosinusitis, sindrom syok toksik, Perforasi septum, tuba eustachius tersumbat, aritmia (overdosis kokain atau lidokain )
• Komplikasi embolisasi : Perdarahan hematom, nyeri wajah, hipersensitivitas, paralisis fasialis, infark miokard.
• Komplikasi ligasi arteri : kebas pada wajah, sinusitis, sinekia, infark miokard.

Mencegah komplikasi, sebagai akibat dari perdarahan yang berlebihan, dapat terjadi syok atau anemia, turunnya tekanan darah yang mendadak dapat menimbulkan infark serebri, insufisiensi koroner, atau infark miokard, sehingga dapat menyebabkan kematian. Dalam hal ini harus segera diberi pemasangan infus untuk membantu cairan masuk lebih cepat. Pemberian antibiotika juga dapat membantu mencegah timbulnya sinusitis, otitis media akibat pemasangan tampon.

Kematian akibat pendarahan hidung adalah sesuatu yang jarang. Namun, jika disebabkan kerusakan pada arteri maksillaris dapat mengakibatkan pendarahan hebat melalui hidung dan sulit untuk disembuhkan. Tindakan pemberian tekanan, vasokonstriktor kurang efektif. Dimungkinkan penyembuhan struktur arteri maksillaris (yang dapat merusak saraf wajah) adalah solusi satu-satunya.

8.      PENCEGAHAN
1. Jangan mengkorek-korek hidung.
2. Jangan membuang ingus keras-keras.
3. Hindari asap rokok atau bahan kimia lain.
4. Gunakan pelembab ruangan bila cuaca terlalu kering.
5. Gunakan tetes hidung NaCl atau air garam steril untuk membasahi hidung.
6. Oleskan vaselin atau pelembab ke bagian dalam hidung sebelum tidur, untuk mencegah kering.
7. Hindari benturan pada hidung

9.      PENANGANAN

A. Penanganan umum

1.Pasien dengan perdarahan hidung biasa mengontrol hal tersebut dengan melakukan penekanan langsung ataupun mengaplikasikan suatu obyek dingin pada hidung.

2.Jika upaya tersebut gagal, pasien biasanya akan langsung mengontak atau pergi ke rumah sakit atau unit gawat darurat untuk mendapatkan pertolongan.

3.Pendekatan pertama yang biasa dilakukan adalah kauterisasi ataupun pemasangan tampon hidung (nasal packing). Kauterisasi bermanfaat hanya jika sumber perdarahan pada mukosa hidung jelas terlihat. Kebanyakan epistaksis berhasil ditangani dengan pemasangan tampon di dalam hidung, karena selain mempertahankan mukosa hidung tetap lembab, juga bertindak sebagai tamponade untuk perdarahannya. Tampon hidung sendiri bisa berupa tampon posterior ataupun anterior tergantung letak sumber perdarahannya. Perlu diperhatikan bahwa saat melakukan pemasangan tampon, penempatannya harus tepat, dan tetap waspada terhadap potensi komplikasi, antara lain: trauma, infeksi, dehidrasi, dan tentu saja berubahnya ventilasi akibat obstruksi aliran udara lewat hidung, sehingga penderita akan menghirup udara melalui mulut yang akan berpengaruh terhadap mekanisme fisiologis pernapasan paru.

4.Langkah lainnya dalam penanganan epistaksis adalah termasuk menilai derajat kehilangan darah dan perlu tidaknya transfusi. Penyakit yang mendasari juga harus dicari dan diobati secara tepat.

5.Pada kasus trauma, penanganan tepat dan segera terhadap setiap kondisi yang membahayakan jiwa diprioritaskan terlebih dahulu. Manajemen terhadap jalan napas (airway) dan penggantian cairan tubuh sangat penting, dan di saat yang sama juga dibutuhkan tindakan emergensi untuk mengontrol epistaksis dan melindungi jalan napas. Untuk tujuan ini biasanya dilakukan pemasangan folley catheter yang diinflasikan di daerah nasofaring (area di belakang hidung) dan ditarik dari lubang hidung depan untuk menekan area perdarahan potensial di bagian belakang hidung sekaligus melindungi jalan napas.

B. Penanganan khusus

1.Pendekatan lainnya adalah dengan melakukan ligasi pembuluh darah yang mensuplai darah ke hidung. Pilihan untuk ligasi dilakukan jika penanganan melalui kauterisasi maupun tampon hidung gagal.Pertimbangan lainnya dari intervensi vaskuler secara dini ini adalah kenyamanan pasien, masa perawatan di rumah sakit, dan kefektivan secara keseluruhan. Secara umum ligasi A. maksilaris lebih efektif dibandingkan A. karotis eksterna, mengingat ligasi pada A. karotis eksterna masih memungkinkan suplai darah ke lokasi perdarahan melalui sistem vaskularisasi kolateral, di samping komplikasi serius yang mungkin timbul, seperti stroke dan trauma vaskuler.

2.Pendekatan terkini dari intervensi vaskuler secara langsung adalah visualisasi angiografi dan embolisasi cabang terminal A. maksilaris.

3.Dari sekian banyak pendekatan dalam penanganan epistaksis, sebenarnya yang paling penting adalah kehati-hatian dalam mengevaluasi kondisi penderita, serta identifikasi letak perdarahan secara akurat. Dan pilihan yang diambil… apapun itu, harus benar-benar dipertimbangkan berdasarkan kondisi yang ada, resiko maupun keuntungan dari setiap tindakan.

10.  PENATALAKSANAN

Kolaborasi

Aliran darah akan berhenti setelah darah berhasil dibekukan dalam proses pembekuan darah. Sebuah opini medis mengatakan bahwa ketika pendarahan terjadi, lebih baik jika posisi kepala dimiringkan ke depan (posisi duduk) untuk mengalirkan darah dan mencegahnya masuk ke kerongkongan dan lambung. 

Pertolongan pertama jika terjadi mimisan adalah dengan memencet hidung bagian depan selama tiga menit. Selama pemencetan sebaiknya bernafas melalui mulut. Perdarahan ringan biasanya akan berhenti dengan cara ini. Lakukan hal yang sama jika terjadi perdarahan berulang, jika tidak berhenti sebaiknya kunjungi dokter untuk bantuan. 

Untuk pendarahan hidung yang kronis yang disebabkan keringnya mukosa hidung, biasanya dicegah dengan menyemprotkan salin pada hidung hingga tiga kali sehari. Jika disebabkan tekanan, dapat digunakan kompres es untuk mengecilkan pembuluh darah (vasokonstriksi). Jika masih tidak berhasil, dapat digunakan tampon hidung. Tampon hidung dapat menghentikan pendarahan dan media ini dipasang 1-3 hari.

Tiga prinsip utama dalam menanggulangi epitaksis adalah: 

Ø  Mencegah komplikasi yang timbul akibat perdarahan seperti syok atau infeksi

Ø  Mencegah berulangnya epitaksis

Ø  Jika pasien dalam keadaan gawat seperti syok atau anemia lebih baik diperbaiki dulu keadaan umum pasien baru menanggulangi perdarahan dari hidung itu sendiri.

Terapi simptomatis Umum

·         Tenangkan penderita, jika penderita khawatir perdarahan akan bertambah hebat, sumbat hidung dengan kapas dan cuping hidung dijepit sekitar 10 menit.

·         Penderita sebaiknya duduk tegak agar tekanan vaskular berkurang dan mudah membatukkan darah dari tenggorokan, menggunakan apron plastik serta memegang suatu wadah berbentuk ginjal untuk melindungi pemakainya.

·         Kompres dingin pada daerah tengkuk leher dan juga pangkal hidung.

·         Turunkan tekanan darah pada penderita hipertensi.

·         Hentikan pemakaian antikoagulan.

·         Pemberian cairan elektrolit pada perdarahan hebat, dan keadaan pasien lemah.

Terapi Lokal

§  Buang gumpalan darah dari hidung dan tentukan lokasi perdarahan.

§  Pasang tampon anterior yang telah dibasahi dengan adrenalin dan lidokain atau pantokain untuk menghentikan perdarahan dan mengurangi rasa nyeri.

§  Setelah perdarahan berhenti, dilakukan penyumbatan sumber perdarahan dengan menyemprotkan larutan perak nitrat 20-30% (atau asam trikloroasetat 10%), atau dengan elektrokauter. Bila terdapat pertemuan pembuluh darah septum anterior dan lokasi perdarahan ditemukan, maka terbaik mengkauterisasi bagian pinggirnya dan tidak benar-benar di pembuluh darah itu sendiri karena kauterisasi langsung pada pembuluh darah tersebut biasanya akan menyebabkan perdarahan kembali. Harus hati-hati agar tidak membuat luka bakar yang luas dan nekrosis jaringan termasuk kartilago dibawahnya sehingga terjadi perforasi septum nasi.

§  Cara yang paling baik untuk mengontrol epistaksis anterior (setelah dekongesti dan kokainisasi) dengan suntikan 2 ml lidokain 1% di regio foramen incisivum pada dasar hidung. Pengontrolan perdarahan anterior dengan cara ini dapat menghindari masalah perforasi septum, karena elektrokauterisasi diberikan ke tulang dasar hidung dan bukan pada septum.

§  Bila dengan cara tersebut perdarahan masih terus berlangsung, maka diperlukan pemasangan tampon anterior yang telah diberi vaselin atau salep antibiotika agar tidak melekat sehingga tidak terjadi perdarahan ulang saat tampon dilepaskan. Tampon dibuat dari lembaran kasa steril bervaselin, berukuran 72 x ½ inci, dimasukkan melalui lubang hidung depan, dipasang secara berlapis mulai dari dasar sampai puncak rongga hidung dan harus menekan sumber perdarahan. Tampon dipasang selama 1-2 hari, sebagian dokter juga melapisi tampon dengan salep antibiotik untuk mengurangi bakteri dan pembentukan bau.

§  Dapat juga digunakan balon intranasal yang dirancang untuk menekan regio septum anterior (pleksus kiesselbach) atau daerah etmoidalis. Cara ini lebih mudah diterima pasien karena lebih nyaman.1,2,7,8,12,14

Medika Mentosa

·         Pada pasien yang dipasang tampon anterior, berikan antibiotik profilaksis.

·         Vasokontriktor topikal : Oxymetazoline 0,05%.
o Menstimulasi reseptor alfa-adrenergik sehingga terjadi vasokonstriksi.
o Dosis : 2-3 spray pada lubang hidung setiap 12 jam.
o Kontraindikasi : hipersensitivitas
o Hati-hati pada hipertiroid, penyakit jantung iskemik, diabetes melitus, meningkatkan tekanan intraokular.

·         Anestesi lokal : lidokain 4%
o Digunakan bersamaan dengan oxymetazoline
o Menginhibisi depolarisasi, memblok transmisi impuls saraf
o Kontraindikasi : hipersensitivitas.

·         Salep antibiotik : mopirocin 2% (Bactroban Nasal)
o menghambat pertumbuhan bakteri.
o Dosis : 0,5 g pada setiap lubang hidung selama 5 hari.
o Kontraindikasi : hipersensitivitas.

·         Perak Nitrat
o Mengkoagulasi protein seluler dan menghancurkan jaringan granulasi.
o Kontraindikasi : hipersensitivitas, kulit yang terluka.10,11

Intervensi radiologi, angiografi dengan embolisasi percabangan arteri karotis intema. Hal ini dilakukan jika epistaksis tidak dapat dihentikan dengan tampon.

Pembedahan

o   Ligasi Arteri

Ligasi arteri etmoid anterior dilakukan bila dengan tampon anterior perdarahan masih terus berlangsung. Ligasi dilakukan dengan membuat sayatan mulai dari bagian medial alis mata,lalu melengkung ke bawah melalui pertengahan antara pangkal hidung dan daerah kantus media. Insisi langsung diteruskan ke tulang, dimana periosteum diangkat dengan hari-hari dan periorbita dilepaskan, lalu bola mata ditarik ke lateral, arteri etmoid anterior merupakan cabang arteri optalmika terletak pada sutura frontomaksilolaksimal. Pembuluh ini dijepit dengan suatu klip hemostatik, atau suatu ligasi tunggal.

o   Septal dermatoplasty pada pasien osler-weber-rendu-syndrome mukosa septum diambil dan kartilago diganti dengan skin graft.6,7,9

Follow up

ü  Cegah perdarahan ulang dengan menggunakan nasal spray, salep Bactroban nasal

ü  Berikan antibiotika oral dan topikal untuk mencegah rinosinusitis

ü  Hindari aspirin dan NSAID lainnya

ü  Kontrol masalah medis lainnya seperti hipertensi, defesiensi vitamin k melalui konsultasi dengan ahli spesialis lainnya

Edukasi pasien

ü  Hindari cuaca yang panas dan kering

ü  Hindari makanan yang pedas dan panas

ü  Bernafas dengan mulut terbuka.

Menghentikan perdarahan

Menghentikan perdarahan secara aktif dengan menggunakan kaustik atau tampon jauh lebih efektif daripada dengan pemberian obat-obat hemostatik dan menunggu darah berhenti dengan sendirinya. Jika pasien datang dengan perdarahan maka pasien sebaiknya diperiksa dalam keadaan duduk, jika terlalu lemah pasien dibaringkan dengan meletakan bantal di belakang punggung pasien. Sumber perdarahan dicari dengan bantuan alat penghisap untuk membersihkan hidung dari bekuan darah, kemudian dengan menggunakan tampon kapas yang dibasahi dengan adrenalin 1/10000 atau lidokain 2 % dimasukan ke dalam rongga hidung untuk menghentikan perdarahan atau mengurangi nyeri, dapat dibiarkan selama 3-5 menit. 

Perdarahan Anterior

Dapat menggunakan alat kaustik nitras argenti 20-30% atau asam triklorasetat 10% atau dengan elektrokauter. Bila perdarahan masih berlangsung maka dapat digunakan tampon anterior (kapas dibentuk dan dibasahi dengan adrenalin + vaseline) tampon ini dapat digunakan sampai 1-2 hari.

Perdarahan Posterior

Perdarahan biasanya lebih hebat dan lebih sukar dicari, dapat dilihat dengan menggunakan pemeriksaan rhinoskopi posterior. Untuk mengurangi perdarahan dapat digunakan tampon Beelloqk.

Tampon Beelloqk

Mandiri

Pada epitaksis, gejala yang utama adalah perdarahan dari hidung, gejala yang lain sesuai dengan etiologi yang bersangkutan. Oleh sebab itu pada tindakan penanganan mandiri perawat, yang harus diperhatikan adalah penanganan pada:

• Risiko kekurangan volume cairan,
• Nyeri,
• Risiko infeksi.

Tindakan mandiri perawat

• Awasi tanda-tanda vital
• Awasi masukan/haluaran, hitung kehilangan cairan akibat perdarahan
• Evaluasi turgor kulit, pengisian kapiler dan membrane mukosa mulut
• Kaji keluhan nyeri
• Awasi tanda-tanda vital
• Berikan posisi yang nyaman
• Dorong penggunaan manajemen nyeri
• Kurangi prosedur tindakan invasive
• Awasi tanda-tanda vital Kurangi pengunjung

Perawatan

Aliran darah akan berhenti setelah darah berhasil dibekukan dalam proses pembekuan darah. Sebuah opini medis mengatakan bahwa ketika pendarahan terjadi, lebih baik jika posisi kepala dimiringkan ke depan (posisi duduk) untuk mengalirkan darah dan mencegahnya masuk ke kerongkongan dan lambung.

Pertolongan pertama jika terjadi mimisan adalah dengan memencet hidung bagian depan selama tiga menit. Selama pemencetan sebaiknya bernafas melalui mulut. Perdarahan ringan biasanya akan berhenti dengan cara ini. Lakukan hal yang sama jika terjadi perdarahan berulang, jika tidak berhenti sebaiknya kunjungi dokter untuk bantuan.

Untuk pendarahan hidung yang kronis yang disebabkan keringnya mukosa hidung, biasanya dicegah dengan menyemprotkan salin pada hidung hingga tiga kali sehari.

Jika disebabkan tekanan, dapat digunakan kompres es untuk mengecilkan pembuluh darah (vasokonstriksi). Jika masih tidak berhasil, dapat digunakan tampon hidung. Tampon hidung dapat menghentikan pendarahan dan media ini dipasang 1-3 hari. Kematian akibat pendarahan hidung adalah sesuatu yang jarang.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA EPISTAKSIS

A.    PENGKAJIAN

1.      Biodata : Nama ,umur, sex, alamat, suku, bangsa, pendidikan, pekerjaan

2.      Riwayat Penyakit sekarang

3.      Keluhan utama : biasanya penderita mengeluh sulit bernafas, tenggorokan.

4.      Riwayat penyakit dahulu :
- Pasien pernah menderita penyakit akut dan perdarahan hidung atau trauma
- Pernah mempunyai riwayat penyakit THT
- Pernah menedrita sakit gigi geraham

5.      Riwayat keluarga : Adakah penyakit yang diderita oleh anggota keluarga yang lalu yang mungkin ada hubungannya dengan penyakit klien sekarang.

6.      Riwayat spikososial

a. Intrapersonal : perasaan yang dirasakan klien (cemas/sedih0
b. Interpersonal : hubungan dengan orang lain.

7.      Pola fungsi kesehatan

a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

- Untuk mengurangi flu biasanya klien mengkonsumsi obat tanpa memperhatikan efek samping

b. Pola nutrisi dan metabolisme :
- biasanya nafsu makan klien berkurang karena terjadi gangguan pada hidung

c. Pola istirahat dan tidur
- selama inditasi klien merasa tidak dapat istirahat karena klien sering pilek

d. Pola Persepsi dan konsep diri
- klien sering pilek terus menerus dan berbau menyebabkan konsep diri menurun

e. Pola sensorik
- daya penciuman klien terganggu karena hidung buntu akibat pilek terus menerus (baik purulen , serous, mukopurulen).

8.      Pemeriksaan fisik

a. status kesehatan umum : keadaan umum , tanda vital, kesadaran.
b. Pemeriksaan fisik data focus hidung : rinuskopi (mukosa merah dan bengkak).

Data subyektif :

- Mengeluh badan lemas

Data Obyektif

- Perdarahan pada hidung/mengucur banyak

- Gelisah

- Penurunan tekanan darah

- Peningkatan denyut nadi

- Anemia

B.     Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

1. PK : Perdarahan

2. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif

3. Cemas

4. Nyeri Akut

C.     Perncanaan Keperawatan

1. PK : Perdarahan

Tujuan : meminimalkan perdarahan

Kriteria : Tidak terjadi perdarahan, tanda vital normal, tidak anemis

INTERVENSI

- Monitor keadaan umum pasien

- Monitor tanda vital

- Monitor jumlah perdarahan psien

- Awasi jika terjadi anemia

- Kolaborasi dengan dokter mengenai masalah yang terjadi dengan perdarahan : pemberian transfusi, medikasi

2. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif

Tujuan : Bersihan jalan nafas menjadi efektif

Kriteria : Frekuensi nafas normal, tidak ada suara nafas tambahan, tidak menggunakan otot pernafasan tambahan, tidak terjadi dispnoe dan sianosis

No.	Intervensi	Rasional
1	Mandiri · Kaji bunyi atau kedalaman pernapasan dan gerakan dada. · Catat kemampuan mengeluarkan mukosa/batuk efektif	· Penurunan bunyi nafas dapat menyebabkan atelektasis, ronchi dan wheezing menunjukkan akumulasi sekret · Sputum berdarah kental atau cerah dapat diakibatkan oleh kerusakan paru atau luka bronchial
	· Berikan posisi fowler atau semi fowler tinggi · Bersihkan sekret dari mulut dan trakea · Pertahankan masuknya cairan sedikitnya sebanyak 250 ml/hari kecuali kontraindikasi	· Posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernafasan · Mencegah obstruksi/aspirasi · Membantu pengenceran sekret
2	Kolaborasi · Berikan obat sesuai dengan indikasi mukolitik, ekspektoran, bronkodilator	· Mukolitik untuk menurunkan batuk, ekspektoran untuk membantu memobilisasi sekret, bronkodilator menurunkan spasme bronkus dan analgetik diberikan untuk menurunkan ketidaknyamanan

3. Cemas

Tujuan : Cemas klien berkurang/hilang
Kriteria :
- Klien akan menggambarkan tingkat kecemasan dan pola kopingnya
- Klien mengetahui dan mengerti tentang penyakit yang dideritanya serta pengobatannya.

No.	Intervensi	Rasional
1	2	3
1	· Kaji tingkat kecemasan klien · Berikan kenyamanan dan ketentraman pada klien : - Temani klien - Perlihatkan rasa empati( datang dengan menyentuh klien ) · Berikan penjelasan pada klien tentang penyakit yang dideritanya perlahan, tenang seta gunakan kalimat yang jelas, singkat mudah dimengerti · Singkirkan stimulasi yang berlebihan misalnya : - Tempatkan klien diruangan yang lebih tenang - Batasi kontak dengan orang lain /klien lain yang kemungkinan mengalami kecemasan · Observasi tanda-tanda vital. · Bila perlu , kolaborasi dengan tim medis	· Menentukan tindakan selanjutnya · Memudahkan penerimaan klien terhadap informasi yang diberikan · Meningkatkan pemahaman klien tentang penyakit dan terapi untuk penyakit tersebut sehingga klien lebih kooperatif · Dengan menghilangkan stimulus yang mencemaskan akan meningkatkan ketenangan klien. · Mengetahui perkembangan klien secara dini. · Obat dapat menurunkan tingkat kecemasan klien

4. Nyeri Akut

Tujuan : nyeri berkurang atau hilang

Kriteria hasil :
- Klien mengungkapakan nyeri yang dirasakan berkurang atau hilang
- Klien tidak menyeringai kesakitan

No.	Intervensi	Rasional
1	2	3
1	· Kaji tingkat nyeri klien · Jelaskan sebab dan akibat nyeri pada klien serta keluarganya · Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi · Observasi tanda tanda vital dan keluhan klien · Kolaborasi dngan tim medis - Terapi konservatif : a. obat Acetaminopen; Aspirin, dekongestan hidung	· Mengetahui tingkat nyeri klien dalam menentukan tindakan selanjutnya · Dengan sebab dan akibat nyeri diharapkan klien berpartisipasi dalam perawatan untuk mengurangi nyeri · Klien mengetahui tehnik distraksi dan relaksasi sehinggga dapat mempraktekkannya bila mengalami nyeri · Mengetahui keadaan umum dan perkembangan kondisi klien. · Menghilangkan /mengurangi keluhan nyeri klien