ASUHAN KEPERAWATAN DERMATITIS EKSFOLIATIF

1.    ANATOMI FISIOLOGI KULIT

CIRI-CIRI KULIT

1. Pembungkus yang elastis yang melindungi kulit dari pengaruh lingkungan.
2. Alat tubuh yang terberat : 15 % dari berat badan.
3. Luas : 1,50 – 1,75 m.
4. Tebal rata – rata : 1,22mm.
5. Daerah yang paling tebal : 66 mm, pada telapak tangan dan t. kaki dan paling tipis : 0,5 mm.pada daerah penis.

KULIT TERBAGI MENJADI 3 LAPISAN

1.      EPIDERMIS
Terbagi atas 4 lapisan:

a)      Lapisan basal / stratum germinativum

• terdiri dari sel – sel kuboid yang tegak lurus terhadap dermis.
• Tersusun sebagai tiang pagar atau palisade.
• Lapisan terbawah dari epidermis.
• Terdapat melanosit yaitu sel dendritik yang yang membentuk melanin( melindungi kulit dari sinar matahari.

b)      lap. Malpighi/ stratum spinosum.

• Lapisan epidermis yang paling tebal.
• Terdiri dari sel polygonal
• Sel – sel mempunyai protoplasma yang menonjol yang terlihat seperti duri.

c)      lap. Granular / s. granulosum.

• Terdiri dari butir – butir granul keratohialinyang basofilik.

d)     lapisan tanduk / korneum.

• Terdiri dari 20 – 25 lapis sel tanduk tanpa inti.

Setiap kulit yang mati banyak mengandung keratin yaitu protein fibrous insoluble yang membentuk barier terluar kulit yang berfungsi:

1. Mengusir mikroorganisme patogen.
2. Mencegah kehilangan cairan yang berlebihan dari tubuh.
3. Unsure utam yang mengerskan rambut dan kuku.

Setiap kulit yang mati akan terganti tiap 3- 4 minggu. Dalam epidermis terdapat 2 sel yaitu :
1. Sel merkel.

Fungsinya belum dipahami dengan jelastapi diyakini berperan dalam pembentukan kalus dan klavus pada tangan dan kaki.
2. Sel langerhans.

Berperan dalam respon – respon antigen kutaneus.
Epidermis akan bertambah tebal jika bagian tersebut sering digunakan. Persambungan antara epidermis dan dermis di sebut rete ridge yang berfunfgsi sebagai tempat pertukaran nutrisi yang essensial. Dan terdapat kerutan yang disebut fingers prints.

2. DERMIS (korium)

• merupakan lapisan dibawah epidermis.
• Terdiri dari jaringan ikat yang terdiri dari 2 lapisan:pars papilaris.( terdiri dari sel fibroblast yang memproduksi kolagen DAN Retikularis YG Terdapat banyak p. darah , limfe, dan akar rambut, kelenjar kerngat dan k. sebaseus.

3. JARINGAN SUBKUTAN ATAU HIPODERMIS / SUBCUTIS.

• Lapisan terdalam yang banyak mengandung sel liposit yang menghasilkan banyak lemak.
• Merupakn jaringan adipose sebagai bantalan antara kulit dan setruktur internal seperti otot dan tulang.
• Sebagai mobilitas kulit, perubahan kontur tubuh dan penyekatan panas.
• Sebagai bantalan terhadap trauma.
• Tempat penumpukan energi.

4. RAMBUT.

Terdapat di seluruh kulit kecuali telapak tangan kaki dan bagian dorsal dari falang distal jari tangan, kaki, penis, labia minora dan bibir.
Terdapat 2 jenis rambut :
a. rambut terminal ( dapat panjang dan pendek.)
b. Rambut velus( pendek, halus dan lembut).

Fungsi rambut

1. melindungi kulit dari pengaruh buruk:Alis mata melindungi mata dari keringat agar tidak mengalir ke mata, bulu hidung (vibrissae)
2. menyarig udara.
3. serta berfungsi sebagai pengatur suhu,
4. pendorong penguapan kerngat dan
5. indera peraba yang sensitive.

Rambut terdiri dari akar ( sel tanpa keratin) dan batang ( terdiri sel keratin ) Bagian dermis yang masuk dalam kandung rambut disebut papil. Terdapat 2 fase :

1. Fase pertumbuhan (Anagen)

Kecepatan pertumbuhan rambut bervariasi rambut janggut tercepat diikuti kulit kepela. Berlangsung sampai dengan usia 6 tahun. 90 % dari 100.000 folikel rambut kulit kepala normal mengalami fase pertumbuhan pada satu saat.
2. Fase Istirahat( Telogen)

Berlangsung + 4 bulan, rambut mengalami kerontokan 50 – 100 lembar rambut rontok dalam tiap harinya. Gerak merinding jika terjadi trauma , stress, dsbt Piloereksi. Warna rambut ditentukan oleh jumlah melanin . Pertumbuhan rambut pada daerah tertentu dikontrol oleh hgormon seks( rambut wajah, janggut, kumis, dada, punggung, di kontrol oleh H. Androgen. Kuantitas dan kualitas distribusi ranbut ditentukan oleh kondisis Endokrin. Hirsutisme (pertumbuhan rambut yang berlebihan pada S. Cushing(wanita).

5. KUKU

Permukaan dorsal ujung distal jari tangan atau kaki tertdapat lempeng keatin yang keras dan transparan.tumbuh dari akar yang disebut kutikula. Berfungsi mengangkat benda – benda kecil. Pertumbuhan rata- rata 0,1 mm / hari.pembaruan total kuku jari tangan : 170 hari dan kuku kaki: 12- 18 bulan.

KELENJAR – KELENJAR PADA KULIT

1. Kelenjar Sebasea

Berfungsi mengontrol sekresi minyak ke dalam ruang antara folikel rambut dan batang rambut yang akan melumasi rambut sehingga menjadi halus lentur dan lunak.
2. Kelenjar keringat

Diklasifikasikan menjadi 2 kategori:

a. kelenjar Ekrin terdapat disemua kulit.

Melepaskan keringat sebgai reaksi penngkatan suhu lingkungan dan suhu tubuh.
Kecepatan sekresi keringat dikendalkan oleh saraf simpatik.pengekuaran keringat oada tangan, kaki, aksila, dahi, sebagai reaksi tubuh terhadap setress, nyeri dll.

b. kelenjar Apokrin.

Terdapat di aksil, anus, skrotum, labia mayora, dan berm,uara pada folkel rambut.
Kelenjar ininaktif pada masa pubertas,pada wanit a akan membesar dan berkurang pada sklus haid. K.Apokrin memproduksi keringat yang keruh seperti susu yang diuraikan oleh bajkteri menghasilkan bau khas pada aksila. Pada telinga bagian luar terdapat kelenjar apokrin khusus yang disebut K. seruminosa yang menghasilkan serumen(wax).

FUNGSI KULIT SECARA UMUM.

1. SEBAGAI PROTEKSI.

• Masuknya benda- benda dari luar(benda asing ,invasi bacteri.)
• Melindungi dari trauma yang terus menerus.
• Mencegah keluarnya cairan yang berlebihan dari tubuh.
• Menyerap berbagai senyawa lipid vit. Adan D yang larut lemak.
• Memproduksi melanin mencegah kerusakan kulit dari sinar UV.

2. PENGONTROL/PENGATUR SUHU.

• Vasokonstriksi pada suhu dingn dan dilatasi pada kondisi panas peredaran darah meningkat terjadi penguapan keringat.

3 proses hilangnya panas dari tubuh:

• Radiasi: pemindahan panas ke benda lain yang suhunya lebih rendah.
• Konduksi : pemindahan panas dari ubuh ke benda lain yang lebih dingin yang bersentuhan dengan tubuh.
• Evaporasi : membentuk hilangnya panas lewat konduksi
• Kecepatan hilangnya panas dipengaruhi oleh suhu permukaan kulit yang ditentukan oleh peredaran darah kekulit.(total aliran darah N: 450 ml / menit.)

3. SENSIBILITAS

• mengindera suhu, rasa nyeri, sentuhan dan rabaaan.

4. KESEIMBANGAN AIR

• Sratum korneum dapat menyerap air sehingga mencegah kehilangan air serta elektrolit yang berlebihan dari bagian internal tubuh dan mempertahankan kelembaban dalam jaringan subcutan.
• Air mengalami evaporasi (respirasi tidak kasat mata)+ 600 ml / hari untuk dewasa.

5. PRODUKSI VITAMIN.

• Kulit yang terpejan sinar Uv akan mengubah substansi untuk mensintesis vitamin D.

2.  PENGERTIAN DERMATITIS EKSFOLIATIF

 

Dermatitis eksfoliata merupakan keadaan serius yang ditandai oleh inflamasi yang progesif dimana eritema dan pembentukan skuam terjadi dengan distribusi yang kurang lebih menyeluruh ( Brunner & Suddarth vol 3 , 2002 : 1878 ).

Dermatitis eksfoliatifa disebut juga eritroderma yaitu merupakan kelainan kulit yang ditandai dengan eritema seluruh tubuh disertai skuama. ( Arief Mansjoer , 2000 : 121).

3.   ETIOLOGI

Berdasarkan penyebabnya , penyakit ini dapat dibagikan dalam 2 kelompok :

1. Eritrodarma eksfoliativa primer

Penyebabnya tidak diketahui. Termasuk dalam golongan ini eritroderma iksioformis konginetalis dan eritroderma eksfoliativa neonatorum(5–0 % ).

2. Eritroderma eksfoliativa sekunder
1. Akibat penggunaan obat secara sistemik yaitu penicillin dan derivatnya , sulfonamide , analgetik / antipiretik dan ttetrasiklin.
2. Meluasnya dermatosis ke seluruh tubuh , dapat terjadi pada liken planus , psoriasis , pitiriasis rubra pilaris , pemflagus foliaseus , dermatitis seboroik dan dermatitis atopik.
3. Penyakit sistemik seperti Limfoblastoma.

( Arief Mansjoer , 2000 : 121 : Rusepno Hasan 2005 : 239 )

4.   PATOFISIOLOGI

Pada dermatitis eksfoliatif terjadi pelepasan stratum korneum ( lapisan kulit yang paling luar ) yang mencolok yang menyebabkan kebocoran kapiler , hipoproteinemia dan keseimbangan nitrogen yang negatif . Karena dilatasi pembuluh darah kulit yang luas , sejumlah besar panas akan hilang jadi dermatitis eksfoliatifa memberikan efek yang nyata pada keseluruh tubuh.

Pada eritroderma terjadi eritema dan skuama ( pelepasan lapisan tanduk dari permukaan kult sel – sel dalam lapisan basal kulit membagi diri terlalu cepat dan sel – sel yang baru terbentuk bergerak lebih cepat ke permukaan kulit sehingga tampak sebagai sisik / plak jaringan epidermis yang profus.

Mekanisme terjadinya alergi obat seperti terjadi secara non imunologik dan imunologik ( alergik ) , tetapi sebagian besar merupakan reaksi imunologik. Pada mekanismee imunologik, alergi obat terjadi pada pemberian obat kepada pasien yang sudah tersensitasi dengan obat tersebut. Obat dengan berat molekul yang rendah awalnya berperan sebagai antigen yang tidak lengkap ( hapten ). Obat / metaboliknya yang berupa hapten ini harus berkojugasi dahulu dengan protein misalnya jaringan , serum / protein dari membran sel untuk membentuk antigen obat dengan berat molekul yang tinggi dapat berfungsi langsung sebagai antigen lengkap.
( Brunner & Suddarth vol 3 , 2002 : 1878 )

5.    TANDA dan GEJALA

·  Eritroderma akibat alergi obat , biasanya secara sistemik. Biasanya timbul secara akut dalam waktu 10 hari. Lesi awal berupa eritema menyeluruh , sedangkan skuama baru muncul saat penyembuhan.

·  Eritroderma akibat perluasan penyakit kulit yang tersering adalah psoriasis dan dermatitis seboroik pada bayi ( Penyakit Leiner ).

• Eritroderma karena psoriasis

Ditemukan eritema yang tidak merata. Pada tempat predileksi psoriasis dapat ditemukan kelainan yang lebih eritematosa dan agak meninngi daripada sekitarnya dengan skuama yang lebih kebal. Dapat ditemukan pitting nail.

• Penyakit leiner ( eritroderma deskuamativum )

Usia pasien antara 4 -20 minggu keadaan umum baik biasanya tanpa keluhan. Kelainan kulit berupa eritama seluruh tubuh disertai skuama kasar.

• Eritroderma akibat penyakit sistemik , termasuk keganasan. Dapat ditemukan adanya penyakit pada alat dalam , infeksi dalam dan infeksi fokal. (Arif Masjoor , 2000 : 121)

6.    TEST DIAGNOSTIK

 Biopsi kulit, sangat diperlukan dan harus dilakukan dalam 2 daerah yang terpisah.

 Hitung darah lengkap,profil kimia dan radiograf toraks dapatbermanfaat.

 Pemeriksaan darah tepi untuk sel Sezary mungkin diperlukan.

 Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan eusinofilia pada dermatitis exfoliativa oleh karena dermatitis atopik.

 Gambaran lainnya adalah sedimen yang meningkat, turunnya albumin serum dan globulin serum yang relatif meningkat, serta tanda  disfungsi kegagalan jantung dan intestinal (tidak spesifik).

7.   KOMPLIKASI

Komplikasi yang sering terjadi, yaitu : Infeksi sekunder oleh bakteri Septikemia Diare Pneumoni Gangguan metabolic melibatkan suatu resiko hipotemia, dekompensasi kordis, kegagalan sirkulasi perifer, dan tromboplebitis. Bila pengobatan kurang baik akan terjadi degenerasi visceral yang menyebabkan kematian.(FK UGM, Yogyakarta)

8.   PENATALAKSANAAN

Ø  Diet tinggi protein

Ø  Sistemik

o   Golongan 1 : kortikosteroid (prednison 3-4 x 10mg).  Penyembuhan beberapa hari sampai beberapa minggu.

o   Golongan 2 : kortikosteroid (prednison 4 x 10-15 mg). Bila terjadi akibat pengobatan dengan ter pada psoriasis,obat harus dihentikan. Penyembuhan terjadi dalam beberapa minggu sampai beberapa bulan.

Ø  Penyakit Leiner : kortikosteroid (prednison 3 x 1-2 mg ).

Ø  Sindrom Sezary : kortikosteroid (prednison 30 mg ) dan  sitostatik (klorambusil 2-6 mg ).

Ø  Topikal : salep lanolin 10%

( Arief, Mansjoer, 2000: 122 )

9.    EPIDEMIOLOGI 

Insidens eritroderma sangat bervariasi, menurut penelitian dari 0,9-70 dari 100.000populasi. Penyakit ini dapat mengenai pria ataupun wanita namun paling sering pada pria denganrasio 2 : 1 sampai 4 : 1, dengan onset usia rata-rata > 40 tahun, meskipun eritroderma dapatterjadi pada semua usia.

Insiden eritroderma makin bertambah. Penyebab utamanya adalahpsoriasis. Hal tersebut seiring dengan meningkatnya insidens psoriasis. Penyakit kulit yang sedang diderita memegang peranan penting lebih dari setengah kasusdari eritroderma. Identifikasi psoriasis mendasari penyakit kulit lebih dari seperempat kasus.Didapatkan laporan bahwa terdapat 87 dari 160 kasus adalah psoriasis berat. Anak-anak bisa menderita eritroderma diakibatkan alergi terhadap obat. Alergi terhadapobat bisa karena pengobatan yang dilakukan sendiri ataupun penggunaan obat secara tradisional.

10.  PROGNOSIS

Eritroderma yang termasuk golongan I, yakni karena alergi obat secara sistemik, prognosisnya baik. Penyembuhan golongan ini ialah yang tercepat dibandingkan golongan yang lain. Pada eritroderma yang belum diketahui sebabnya, pengobatan dengan kortikosteroid hanya mengurangi gejalanya, penderita akan mengalami ketergantungan kortikosteroid. Sedangkan, pada Sindrom Sezary buruk, kematian disebabkan infeksi.

ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN FOKUS

Pengkajian keperawatan yang berkelanjutan dilaksanakan untuk mendeteksi infeksi. Kulit yang mengalami disrupsi , eritamatosus serta basah amat rentan terhadap infeksi dan dapat menjadi tempat kolonisasi mikroorganisme pathogen yang akan memperberat inflamasi antibiotik , yang diresepkan dokter jika terdapat infeksi , dipilih berdasarkan hasil kultur dan sensitivitas.

Biodata

1.      Jenis Kelamin

Biasnya laki – lak 2 -3 kali lebih banyak dari perempuan.

2.      Riwayat Kesehatan

·         Riwayat penyakit dahulu ( RPM )

Meluasnya dermatosis keseluruh tubuh dapat terjadi pada klien planus , psoriasis , pitiasis rubra pilaris , pemfigus foliaseus , dermatitis. Seboroik dan dermatosiss atopik , limfoblastoma.

·         Riwayat Penyakit Sekarang

Mengigil panas , lemah , toksisitas berat dan pembentukan skuama kulit.

• Pola Fungsi Gordon

a.       Pola Nutrisi dan metabolisme

Terjadinya kebocoran kapiler , hipoproteinemia dan keseimbangan nitrogen yang negative mempengaruhi keseimbangan cairan tubuh pasien ( dehidrasi ).

b.      Pola persepsi dan konsep diri

-          Konsep diri

Adanya eritema ,pengelupasan kulit , sisik halus berupa kepingan / lembaran zat tanduk yang besr – besar seperti keras selafon , pembentukan skuama sehingga mengganggu harga diri.

- Pemeriksaan fisik

a. KU : lemah

b. TTV : suhu naik atau turun.

c. Kepala

Bila kulit kepala sudah terkena dapat terjadi alopesia.

d. Mulut

Dapat juga mengenai membrane mukosa terutama yang disebabkan oleh obat.

e. Abdomen

Adanya limfadenopati dan hepatomegali.

f. Ekstremitas

Perubahan kuku dan kuku dapat lepas.

g. Kulit

Kulit periorbital mengalami inflamasi dan edema sehingga terjadi ekstropion pada keadaan kronis dapat terjadi gangguan pigmentasi. Adanya eritema , pengelupasan kulit , sisik halus dan skuama.(Marwali Harahap , 2000 : 28 – 29 : Rusepno Hasan , 2005 : 239 , Brunner & Suddarth , 2002 : 1878 ).

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ø  Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan perubahan fungsi barier kulit

Ø  Nyeri dan yang berhubungan dengan lesi kulit

Ø  Perubahan pola tidur yang berhubungan dengan pruritus

Ø  Perubahan citra tubuh yang berhubungan dengan penampakan kulit yang tidak baik.

Ø  Kurang pengetahuan tentang perawatan kulit dan cara – cara menangani kelainan kulit.

Ø  Resiko infeksi berhubungan dengan lesi, bercak – bercak merah pada kulit