ASUHAN KEPERAWATAN HNP (Hernia Nukleus Pulposus)

A.    Pengertian
HNP adalah Suatu nyeri yang disebabkan oleh proses patologik dikolumna vertebralis pada diskus intervertebralis (diskogenik)

HNP adalah keadaan dimana nukleus pulposus keluar menonjol untuk kemudia menekan ke arah kanalis spinalis melalui anulus fibrosis yang robek.

HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu : keluarnya nucleus pulposus dari discus melalui robekan annulus fibrosus keluar ke belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menakan saraf spinalis sehingga menimbulkan gangguan.

B.    Anatomi Fisiologi

Columna vertebralis adalah pilar utama tubuh. Merupakan struktur fleksibel yang dibentuk oleh tulang-tulang tak beraturan, disebut vertebrae.

Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut :

-     Cervicales (7)

-         Thoracicae (12)

-         Lumbales (5)

-         Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum)

-         Coccygeae (4, 3 yang bawah biasanya menyatu)

Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulang rawan.

Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis posterior.

Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma.

Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage Plate), nucleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari nukleus pulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis.

Dengan bertambahnya usia, kadar air nucleus pulposus menurun dan diganti oleh fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan kurang lentur, dan sukar dibedakan dari anulus.

Ligamen longitudinalis posterior di bagian L5-S1 sangat lemah, sehingga HNP sering terjadi di bagian postero lateral.

C.    Etiologi

Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP :

1.   Aliran darah ke discus berkurang

2.   Beban berat

3.   Ligamentum longitudinalis posterior menyempit

Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nucleus pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada di canalis vertebralismenekan radiks.

D.    Patofisiologi

E.    Klasifikasi

HNP dapat terjadi di berbagai tempat di sepanjang tulang belakang. Menurut tempat terjadinya, HNP dibagi atas:

1.      hernia lumbosakralis,

2.      hernia servikalis, dan

3.      hernia thorakalis.

Menurut gradasinya, HNP dibagi atas:

1.      Protrusi Diskus Intervertebralis.
Nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa kerusakan anulus fibrosus.

2.      Prolaps Diskus Intervertebralis.
Nukleus berpindah, tetapi masih dalam lingkaran anulus fibrosus.

3.      Ekstrusi Diskus Intervertebralis.
Nukleus keluar dari anulus fibrosus dan berada di bawah ligamentum longitudinalis posterior.

4.      Sequestrasi Diskus Intervertebralis.
Nukleus telah menembus ligamentum longitudinal posterior.

F.    Tanda dan gejala

1.   Hernia Lumbosakralis

        Gejala pertama biasanya terjadi nyeri punggung bawah (low back pain) yang mula-mula berlangsung secara periodik, kemudian menjadi menetap. Gejala patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan atau ketokan yang terbatas antara 2 prosesus spinosus dan disertai nyeri menjalar kedalam bokong dan tungkai. “Low back pain” ini disertai rasa nyeri yang menjalar ke daerah iskhi sebelah tungkai (nyeri radikuler) dan secara refleks mengambil sikap tertentu untuk mengatasi nyeri tersebut.

Gejala-gejala diskus intervertebral lumbalis yang prolaps adalah:

·      Kekakuan/ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.

·      Nyeri radikuler pada paha, betis, dan kaki

·      Kombinasi paresthesi, lemah, dan kelemahan reflex

2.Hernia servikalis

·      Paresthesi dan rasa sakit ditemukan di daerah extremitas

·      Atrofi di daerah biceps dan triceps

·      Refleks biceps yang menurun atau menghilang

·      Otot-otot leher spastik dan kakukuduk.

3.   Hernia thorakalis

·      Nyeri radikal

·      Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dan dapat menyebabkan kejang paraparesis

·      Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia

G.    Pemeriksaan Penunjang

1.      Laboraturium

·         Daerah  rutin

·         Cairan cerebrospimal

2.      Foto polos lumbosakral dapat memperlihatkan penyempitan pada keeping sendi

3.      CT scan lumbosakral : dapat memperlihatkan letak disk protusion.

4.      MRI ; dapat memperlihatkan perubahan tulang dan jaringan lunak  divertebra serta herniasi.

5.      Myelogram : dapat menunjukkan lokasi lesi untuk menegaska pemeriksaan fisik sebelum pembedahan

6.      Elektromyografi :  dapat menunjukkan lokasi lesi  meliputi bagian akar saraf spinal.

7.      Epidural venogram : menunjukkan lokasi herniasi

8.      Lumbal functur :  untuk mengetahui kondisi infeksi dan kondisi cairan serebro spinal.

H.    Komplikasi

1.      RU

2.      Infeksi luka

3.      Kerusakan penanaman tulang setelah fusi spinal

I.     Penatalaksanaan

1.      Pembedahan
Tujuan : Mengurangi tekanan pada radiks saraf untuk mengurangi nyeri dan mengubah defisit neurologik.
Macam :

a.       Disektomi : Mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari diskus  intervertebral

b.      Laminektomi : Mengangkat lamina untuk memajankan elemen neural pada kanalis spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi kanalis spinalis, mengidentifikasi dan mengangkat patologi dan menghilangkan kompresi medula dan radiks

c.       Laminotomi : Pembagian lamina vertebra.

d.      Disektomi dengan peleburan.

2.      Immobilisasi
Immobilisasi dengan mengeluarkan kolor servikal, traksi, atau brace.

3.      Traksi
Traksi servikal yang disertai dengan penyanggah kepala yang dikaitkan pada katrol dan beban.

4.      Meredakan Nyeri
Kompres lembab panas, analgesik, sedatif, relaksan otot, obat anti inflamasi dan jika perlu kortikosteroid.

5.      Terapi konservatif
a. Tirah baring

Penderita harus tetap berbaring di tempat tidur selama beberapa hari dengan sikap yang baik adalah sikap dalam posisi setengah duduk dimana tungkai dalam sikap fleksi pada sendi panggul dan lutut. tertentu. Tempat tidur tidak boleh memakai pegas/per dengan demikina tempat tidur harus dari papan yang larus dan diutu[ dengan lembar busa tipis. Tirah baring bermanfaat untuk nyeri punggung bawah mekanik akut. Lama tirah baring tergantung pada berat ringannya gangguan yang dirasakan penderita.

Pada HNP memerlukan waktu yang lebih lama. Setelah berbaring dianggp cukup maka dilakukan latihan / dipasang korset untuk mencegah terjadinya kontraktur dan mengembalikan lagi fungsi-fungsi otot.

b.   Medikamentosa

1)      Symtomatik
Analgetik (salisilat, parasetamol), kortikosteroid (prednison, prednisolon), anti-inflamasi non-steroid (AINS) seperti piroksikan, antidepresan trisiklik ( amitriptilin), obat penenang minor (diasepam, klordiasepoksid).

2)      Kausal
Kolagenese.

3)      Fisioterapi
Biasanya dalam bentuk diatermy (pemanasan dengan jangkauan permukaan yang lebih dalam) untuk relaksasi otot dan mengurnagi lordosis.

6.      Terapi operatif

Terapi operatif dikerjakan apabila dengan tindakan konservatif tidak memberikan hasil yang nyata, kambuh berulang atau terjadi defisit neurologik.

7.      Rehabilitasi

a.       Mengupayakan penderita segera bekerja seperti semula

b.      Agar tidak menggantungkan diri pada orang lain dalam melakkan kegiatan sehari-hari (the activity of daily living)

c.       Klien tidak mengalami komplikasi pneumonia, infeksi saluran kencing dan sebagainya).

J.     Pencegahan

1.      Gunakan tekhnik mengangkat dan bergerak dengan benar , seperti berjongkok untuk mengangkat barang berat

2.      Pertahankan postur tubuh yang benar saat duduk dan berdiri

3.      Berhenti merokok

4.      Hindarkan situasi yang menegangkan sebisa mungkin

5.      Pertahankan berat badan ideal

K.    Prognosis

Terapi konservatif yang dilakukan dengan traksi merupakan suatu perawatan yang praktis dengan kesembuhan maksimal.Kelemahan fungsi motorik  dapat menyebabkan atrofy otot dan dapat juga terjadi pergantian kulit.

L.    Epidemiologi

HNP sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5 –S1 kemudian pada C5-C6 dan paling jarang terjadi pada daerah torakal, sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja tapi kejadiannya meningkat dengan umur setelah 20 tahun.

ASUHAN KEPERAWATAN

A.                Pengkajian

1.      Keluahan Utama
Nyeri pada punggung bawah

P       trauma (mengangkat atau mendorong benda berat

Q      sifat nyeri seperti ditusuk-tusuk atau seperti disayat, mendenyut, seperti kena api, nyeri tumpul atau kemeng yang terus-menerus. Penyebaran nyeri apakah bersifat nyeri radikular atau nyeri acuan (referred fain). Nyeri tadi bersifat menetap, atau hilang timbul, makin lama makin nyeri

R      letak atau lokasi nyeri menunjukkan nyeri dengan setepat-tepatnya sehingga letak nyeri dapat diketahui dengan cermat.

S       Pengaruh posisi tubuh atau atau anggota tubuh berkaitan dengan aktivitas tubuh, posisi yang bagaimana yang dapat meredakan rasa nyeri dan memperberat nyeri. Pengaruh pada aktivitas yang menimbulkan rasa nyeri seperti berjalan, turun tangga, menyapu, gerakan yang mendesak. Obat-obatan yang ssedang diminum seperti analgetik, berapa lama diminumkan.

T       Sifanya akut, sub akut, perlahan-lahan atau bertahap, bersifat menetap, hilng timbul, makin lama makin nyeri.

2.      Riwayat Keperawatan

a.       Apakah klien pernah menderita Tb tulang, osteomilitis, keganasan (mieloma multipleks), metabolik (osteoporosis)

b.      Riwayat menstruasi, adneksitis dupleks kronis, bisa menimbulkan nyeri punggung bawah

3.      Status.mental
       Pada umumny aklien menolak bila langsung menanyakan tentang banyak pikiran/pikiran sedang (ruwet). Lebih bijakasana bila kita menanyakan kemungkinan adanya ketidakseimbangan mental secara tidak langsung (faktor-faktor stres)

4.      Pemeriksaan

a.       Pemeriksaan Umum

·      Keadaan umum

·      pemeriksaan tanda-tanda vital, dilengkapi pemeriksaan jantung, paru-paru, perut.

o  Inspeksi

ü  inspeksi punggung, pantat dan tungkai dalam berbagai posisi dan gerakan untuk evalusi neyurogenik

ü  Kurvatura yang berlebihan, pendataran arkus lumbal,adanya angulus, pelvis ya ng miring/asimitris, muskulatur paravertebral atau pantat yang asimetris, postur tungkai yang abnormal.

ü  Hambatan pada pegerakan punggung , pelvis dan tungkai selama begerak.

ü  Klien dapat menegenakan pakaian secara wajar/tidak

ü  Kemungkinan adanya atropi, faskulasi, pembengkakan, perubahan warna kulit.

o  palpasi dan perkusi

ü  paplasi dan perkusi harus dikerjakan dengan hati-hati atau halus sehingga tidak membingungkan klien

ü  Paplasi pada daerah yang ringan rasa nyerinya ke arah yang paling terasanyeri.

ü  Ketika meraba kolumnavertebralis dicari kemungkinan adanya deviasi ke lateral atau antero-posterior

ü  Palpasi dna perkusi perut, distensi pewrut, kandung kencing penuh dll.

b.      Neuorologik

·         Pemeriksaan motorik

ü  Kekuatan fleksi dan ekstensi tungkai atas, tungkai bawah, kaki, ibu jari dan jari lainnya dengan menyuruh klien unutk melakukan gerak fleksi dan ekstensi dengan menahan gerakan.

ü  atropi otot pada maleolus atau kaput fibula dengan membandingkan kanan-kiri.

ü  fakulasi (kontraksi involunter yang bersifat halus) pada otot-otot tertentu.

·         Pemeriksan..sensorik
Pemeriksaan rasa raba, rasa sakit, rasa suhu, rasa dalam dan rasa getar (vibrasi) untuk menentukan dermatom mana yang terganggu sehingga dapat ditentuakn pula radiks mana yang terganggu.

·         pemeriksaan reflex

ü  refleks lutut /patela/hammer (klien bebraring.duduk dengan tungkai menjuntai), pada HNP lateral di L4-5 refleks negatif.

ü  Rfleks tumit.achiles (klien dalam posisi berbaring , luutu posisi fleksi, tumit diletakkan diatas tungkai yang satunya dan ujung kaki ditahan dalam posisi dorsofleksi ringan, kemudian tendon achiles dipukul. Pada aHNP lateral 4-5 refleks ini negatif.

·         Pemeriksaan range of movement (ROM)
Pemeriksaan ini dapat dilakukan aktif atau pasif untuk memperkirakan derajat nyeri, functio laesa, atau untuk mememriksa ada/tidaknya penyebaran nyeri.

c.       Pemeriksaan penunjang

·         foto rontgen, Foto rontgen dari depan, samping, dan serong) untuk identifikasi ruang antar vertebra menyempit. Mielografi adalah pemeriksaan dengan bahan kontras melalu tindakan lumbal pungsi dan pemotrata dengan sinar tembus. Apabila diketahiu adanya penyumbatan.hambatan kanalis spinalis yang mungkin disebabkan HNP.

·         Elektroneuromiografi (ENMG)
Untuk menegetahui radiks mana yang terkena / melihat adanya polineuropati.

d.      Sken tomografi
Melihat gambaran vertebra dan jaringan disekitarnya termasuk diskusi intervertebralis.

2. Diagnosa Keperawatan

No.	Diagnosa Keperawatan
1	Nyeri akut berhubungan dengan  kompresi saraf dan spasme otot ditandai
2	Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, spasme otot dan kerusakan neuromuskular
3	Ansietas berhubungan dengan tidak efektifnya koping individual