ASUHAN KEPERAWATAN FRAKTUR IGA

1.      PENGERTIAN

Fraktur pada iga (costae) adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang / tulang rawan yang disebabkan oleh ruda paksa pada spesifikasi lokasi pada tulang costa. Trauma tajam lebih jarang mengakibatkan fraktur iga, oleh karena luas permukaan trauma yang sempit, sehingga gaya trauma dapat melalui sela iga. Fraktur iga terutama pada iga IV-X (mayoritas terkena). Perlu diperiksa adanya kerusakan pada organ-organ intra-toraks dan intra abdomen.

Kecurigaan adanya kerusakan organ intra abdomen (hepar atau spleen) bila terdapat fraktur pada iga VIII-XII. Kecurigaan adanya trauma traktus neurovaskular utama ekstremitas atas dan kepala (pleksus brakhialis, subklavia),bila terdapat fraktur pada iga I-III atau fraktur klavikula.

2.      KLASIFIKASI FRAKTUR

Penampilkan fraktur dapat sangat bervariasi tetapi untuk alasan yang praktis , dibagi menjadi beberapa kelompok, yaitu:

a.   Berdasarkan sifat fraktur (luka yang ditimbulkan).

1).     Faktur Tertutup (Closed), bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar, disebut juga fraktur bersih (karena kulit masih utuh) tanpa komplikasi.

2).     Fraktur Terbuka (Open/Compound),  bila terdapat hubungan antara hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan kulit.

b.   Berdasarkan komplit atau ketidakklomplitan fraktur.

1).     Fraktur Komplit, bila garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui kedua korteks tulang seperti terlihat pada foto.

2).     Fraktru Inkomplit, bila garis patah tidak melalui seluruh penampang tulang seperti:

a)         Hair Line Fraktur (patah retidak rambut)

b)         Buckle atau Torus Fraktur, bila terjadi lipatan dari satu korteks dengan kompresi tulang spongiosa di bawahnya.

c)         Green Stick Fraktur, mengenai satu korteks dengan angulasi korteks lainnya yang terjadi pada tulang panjang.

c.    Berdasarkan bentuk garis patah dan hubbungannya dengan mekanisme trauma.

1).     Fraktur Transversal: fraktur yang arahnya melintang pada tulang dan merupakan akibat trauma angulasi atau langsung.

2).     Fraktur Oblik: fraktur yang arah garis patahnya membentuk sudut terhadap sumbu tulang dan meruakan akibat trauma angulasijuga.

3).     Fraktur Spiral: fraktur yang arah garis patahnya berbentuk spiral yang disebabkan trauma rotasi.

4).     Fraktur Kompresi: fraktur yang terjadi karena trauma aksial fleksi yang mendorong tulang ke arah permukaan lain.

5).     Fraktur Avulsi: fraktur yang diakibatkan karena trauma tarikan atau traksi otot pada insersinya pada tulang.

d.   Berdasarkan jumlah garis patah.

1)       Fraktur Komunitif: fraktur dimana garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan.

2)       Fraktur Segmental: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak berhubungan.

3)       Fraktur Multiple: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak pada tulang yang sama.

e.   Berdasarkan pergeseran fragmen tulang.

1).     Fraktur Undisplaced (tidak bergeser): garis patah lengkap ttetapi kedua fragmen tidak bergeser dan periosteum masih utuh.

2).     Fraktur Displaced (bergeser): terjadi pergeseran fragmen tulang yang juga disebut lokasi fragmen, terbagi atas:

a)      Dislokasi ad longitudinam cum contractionum (pergeseran searah  sumbu dan overlapping).

b)      Dislokasi ad axim (pergeseran yang membentuk sudut).

c)      Dislokasi ad latus (pergeseran dimana kedua fragmen saling menjauh).

f.     Berdasarkan posisi frakur

Sebatang tulang terbagi menjadi tiga bagian :

1.      1/3 proksimal

2.      1/3 medial

3.      1/3 distal

g.    Fraktur Kelelahan: fraktur akibat tekanan yang berulang-ulang.

h.   Fraktur Patologis: fraktur yang diakibatkan karena proses patologis tulang.

Pada fraktur tertutup ada klasifikasi tersendiri yang berdasarkan keadaan jaringan lunak sekitar trauma, yaitu:

a.       Tingkat 0: fraktur biasa dengan sedikit atau tanpa ceddera jaringan lunak sekitarnya.

b.      Tingkat 1: fraktur dengan abrasi dangkal atau memar kulit dan jaringan subkutan.

c.       Tingkat 2: fraktur yang lebih berat dengan kontusio jaringan lunak bagian dalam dan pembengkakan.

d.      Tingkat 3: cedera berat dengan kerusakan jaringan lunak yang nyata ddan ancaman sindroma kompartement.

3.      KLASIFIKASI FRAKTUR IGA

a)      Menurut jumlah costa yang mengalami fraktur dapat dibedakan :

·         Fraktur simple

·         Fraktur multiple

b)      Menurut jumlah fraktur pada setiap costa dapat :

·       Fraktur segmental

·       Fraktur simple

·       Fraktur comminutif

c)      Menurut letak fraktur dibedakan :

·         Superior (costa 1-3 )

·         Median (costa 4-9)

·         Inferior (costa 10-12 ).

d)     Menurut posisi :

·         Anterior,

·         Lateral

·         Posterior.

Fraktur costa atas (1-3) dan fraktur Skapula

1.    Akibat dari tenaga yang besar

2.    meningkatnya resiko trauma kepala dan leher, spinal cord, paru, pembuluh darah besar

3.    mortalitas sampai 35%

Fraktur Costae tengah (4-9) :

1.    peningkatan signifikansi jika multiple. Fraktur kosta simple tanpa komplikasi dapat ditangani pada rawat jalan.

2.    MRS jika pada observasi :

a.         Penderita dispneu

b.         Mengeluh nyeri yang tidak dapat dihilangkan

c.         Penderita berusia tua

d.        Memiliki preexisting lung function yang buruk.

Fraktur Costae bawah (10-12) :

Terkait dengan resiko injury pada hepar dan spleen

Catatan :  insersi chest tube sebagai profilaksis harus dilakukan pada semua px trauma yang diintubasi pada adanya fraktur kostae.  Associated injuries sering terlewatkan meliputi :kontusio kardiak, rupture diafragmatik dan injury esophageal.

4.      ETIOLOGI

Secara garis besar penyebab fraktur costa dapat dibagi dalam 2 kelompok :
1. Disebabkan trauma

a.. Trauma tumpul

Penyebab trauma tumpul yang sering mengakibatkan adanya fraktur costa antara lain: Kecelakaan lalulintas,kecelakaan pada pejalan kaki ,jatuh dari ketinggian, atau jatuh pada dasar yang keras atau akibat perkelahian.

b. Trauma Tembus

Penyebab trauma tembus yang sering menimbulkan fraktur costa :Luka tusuk dan luka tembak
2. Disebabkan bukan trauma

Yang dapat mengakibatkan fraktur costa ,terutama akibat gerakan yang menimbulkan putaran rongga dada secara berlebihan atau oleh karena adanya gerakan yang berlebihan dan stress fraktur,seperti pada gerakan olahraga : Lempar martil, soft ball, tennis, golf.

5.      PATOFISIOLOGI

Fraktur costa dapat terjadi akibat trauma yang datangnya dari arah depan,samping ataupun dari arah belakang.Trauma yang mengenai dada biasanya akan menimbulkan trauma costa,tetapi dengan adanya otot yang melindungi costa pada dinding dada,maka tidak semua trauma dada akan terjadi fraktur costa.

Pada trauma langsung dengan energi yang hebat dapat terjadi fraktur costa pada tempat traumanya .Pada trauma tidak langsung, fraktur costa dapat terjadi apabila energi yang diterimanya melebihi batas tolerasi dari kelenturan costa tersebut.Seperti pada kasus kecelakaan dimana dada terhimpit dari depan dan belakang,maka akan terjadi fraktur pada sebelah depan dari angulus costa,dimana pada tempat tersebut merupakan bagian yang paling lemah.

Fraktur costa yang “displace” akan dapat mencederai jaringan sekitarnya atau bahkan organ dibawahnya.Fraktur pada costa ke 4-9 dapat mencederai a.intercostalis ,pleura visceralis,paru maupun jantung ,sehingga dapat mengakibatkan timbulnya hematotoraks,pneumotoraks ataupun laserasi jantung.

6.      TANDA dan GEJALA

v  Nyeri tekan, crepitus dan deformitas dinding dada

v  Adanya gerakan paradoksal

v  Tanda–tanda insuffisiensi pernafasan : Cyanosis, tachypnea.

v  Kadang akan tampak ketakutan dan cemas, karena saat bernafas bertambah nyeri

v  Korban bernafas dengan cepat , dangkal dan tersendat . Hal ini sebagaiusaha untuk membatasi gerakan dan mengurangi rasa nyeri.

v  Nyeri tajam pada daerah fraktur yang bertambah ketika bernafas dan batuk

v  Mungkin terjadi luka terbuka diatas fraktur, dan dari luka ini dapat terdengar suara udara yang “dihisap” masuk ke dalam rongga dada.

v  Gejala-gejala perdarahan dalam dan syok.

7.      TEST DIAGNOSTIK

·      Rontgen standar

Ø Rontgen thorax anteroposterior dan lateral dapat membantu diagnosis hematothoraks dan pneumothoraks ataupun contusio pulmonum, mengetahui jenis dan letak fraktur costae.

Ø Foto oblique membantu diagnosis fraktur multiple pada orang dewasa.

Pemeriksaan Rontgen toraks harus dilakukan untuk menyingkirkan cedera toraks lain, namun tidak perlu untuk identifikasi fraktur iga.

·      EKG

·      Monitor laju nafas, analisis gas darah

·      Pulse oksimetri

8.      KOMPLIKASI

a.       Atelektasis

b.      Pneumonia

c.       hematotoraks

d.      pneumotoraks

e.       cidera intercostalis, pleura visceralis, paru maupun jantung

f.       laserasi jantung.

9.      PENATALAKSANAAN

1.      Fraktur 1-2 iga tanpa adanya penyulit/kelainan lain : konservatif (analgetika)

2.      Fraktur >2 iga : waspadai kelainan lain (edema paru, hematotoraks, pneumotoraks)

3.      Penatalaksanaan pada fraktur iga multipel tanpa penyulit pneumotoraks, hematotoraks, atau kerusakan organ intratoraks lain, adalah:

• Analgetik yang adekuat (oral/ iv / intercostal block)
• Bronchial toilet
• Cek Lab berkala : Hb, Ht, Leko, Tromb, dan analisa gas darah
• Cek Foto Ro berkala

Dengan blok saraf interkostal, yaitu pemberian narkotik ataupun relaksan otot merupakan pengobatan yang adekuat. Pada cedera yang lebih hebat, perawatan rumah sakit diperlukan untuk menghilangkan nyeri, penanganan batuk, dan pengisapan endotrakeal.

ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan

Adapun diagnosa keperawatan yang lazim dijumpai pada klien fraktur adalah sebagai berikut:

a.       Nyeri akut b/d spasme otot, gerakan fragmen tulang, edema, cedera jaringan lunak, pemasangan traksi, stress/ansietas.

b.      Risiko disfungsi neurovaskuler perifer b/d penurunan aliran darah (cedera vaskuler, edema, pembentukan trombus)

c.       Gangguan pertukaran gas b/d perubahan aliran darah, emboli, perubahan membran alveolar/kapiler (interstisial, edema paru, kongesti)

d.      Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan rangka neuromuskuler, nyeri, terapi restriktif (imobilisasi)

e.       Gangguan integritas kulit b/d fraktur terbuka, pemasangan traksi (pen, kawat, sekrup)

f.       Risiko infeksi b/d ketidakadekuatan pertahanan primer (kerusakan kulit, taruma jaringan lunak, prosedur invasif/traksi tulang)

g.      Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan b/d kurang terpajan atau salah interpretasi terhadap informasi, keterbatasan kognitif, kurang akurat/lengkapnya informasi yang ada

(Doengoes, 2000)

Intervensi Keperawatan

a.      Nyeri akut b/d spasme otot, gerakan fragmen tulang, edema, cedera jaringan lunak, pemasangan traksi, stress/ansietas.

Tujuan:    Klien mengatakan nyeri berkurang atau hilang dengan menunjukkan tindakan santai, mampu berpartisipasi dalam beraktivitas, tidur, istirahat dengan tepat, menunjukkan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktivitas trapeutik sesuai indikasi untuk situasi individual

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

1.  Pertahankan imobilasasi bagian yang sakit dengan tirah baring, gips, bebat dan atau traksi 2.  Tinggikan posisi ekstremitas yang terkena. 3.  Lakukan dan awasi latihan gerak pasif/aktif. 4.  Lakukan tindakan untuk meningkatkan kenyamanan (masase, perubahan posisi) 5.  Ajarkan penggunaan teknik manajemen nyeri (latihan napas dalam, imajinasi visual, aktivitas dipersional) 6.  Lakukan kompres dingin selama fase akut (24-48 jam pertama) sesuai keperluan. 7.  Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi. Evaluasi keluhan nyeri (skala, petunjuk verbal dan non verval, perubahan tanda-tanda vital)

Mengurangi nyeri dan mencegah malformasi. Meningkatkan aliran balik vena, mengurangi edema/nyeri. Mempertahankan kekuatan otot dan meningkatkan sirkulasi vaskuler. Meningkatkan sirkulasi umum, menurunakan area tekanan lokal dan kelelahan otot. Mengalihkan perhatian terhadap nyeri, meningkatkan kontrol terhadap nyeri yang mungkin berlangsung lama. Menurunkan edema dan mengurangi rasa nyeri. Menurunkan nyeri melalui mekanisme penghambatan rangsang nyeri baik secara sentral maupun perifer. Menilai perkembangan masalah klien.

b.      Risiko disfungsi neurovaskuler perifer b/d penurunan aliran darah (cedera vaskuler, edema, pembentukan trombus)

Tujuan   : Klien akan menunjukkan fungsi neurovaskuler baik dengan kriteria akral hangat, tidak pucat dan syanosis, bisa bergerak secara aktif

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

1.    Dorong klien untuk secara rutin melakukan latihan menggerakkan jari/sendi distal cedera. 2.    Hindarkan restriksi sirkulasi akibat tekanan bebat/spalk yang terlalu ketat. 3.    Pertahankan letak tinggi ekstremitas yang cedera kecuali ada kontraindikasi adanya sindroma kompartemen. 4.    Berikan obat antikoagulan (warfarin) bila diperlukan. 5.    Pantau kualitas nadi perifer, aliran kapiler, warna kulit dan kehangatan kulit distal cedera, bandingkan dengan sisi yang normal.

Meningkatkan sirkulasi darah dan mencegah kekakuan sendi. Mencegah stasis vena dan sebagai petunjuk perlunya penyesuaian keketatan bebat/spalk. Meningkatkan drainase vena dan menurunkan edema kecuali pada adanya keadaan hambatan aliran arteri yang menyebabkan penurunan perfusi. Mungkin diberikan sebagai upaya profilaktik untuk menurunkan trombus vena. Mengevaluasi perkembangan masalah klien dan perlunya intervensi sesuai keadaan klien.

c.       Gangguan pertukaran gas b/d perubahan aliran darah, emboli, perubahan membran alveolar/kapiler (interstisial, edema paru, kongesti)

Tujuan     :   Klien akan menunjukkan kebutuhan oksigenasi terpenuhi dengan kriteria klien tidak sesak nafas, tidak cyanosis analisa gas darah dalam batas normal

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

1.    Instruksikan/bantu latihan napas dalam dan latihan batuk efektif. 2.    Lakukan dan ajarkan perubahan posisi yang aman sesuai keadaan klien. 3.    Kolaborasi pemberian obat antikoagulan (warvarin, heparin) dan kortikosteroid sesuai indikasi. 4.    Analisa pemeriksaan gas darah, Hb, kalsium, LED, lemak dan trombosit 5.    Evaluasi frekuensi pernapasan dan upaya bernapas, perhatikan adanya stridor, penggunaan otot aksesori pernapasan, retraksi sela iga dan sianosis sentral.

Meningkatkan ventilasi alveolar dan perfusi. Reposisi meningkatkan drainase sekret dan menurunkan kongesti paru. Mencegah terjadinya pembekuan darah pada keadaan tromboemboli. Kortikosteroid telah menunjukkan keberhasilan untuk mencegah/mengatasi emboli lemak. Penurunan PaO2 dan peningkatan PCO2 menunjukkan gangguan pertukaran gas; anemia, hipokalsemia, peningkatan LED dan kadar lipase, lemak darah dan penurunan trombosit sering berhubungan dengan emboli lemak. Adanya takipnea, dispnea dan perubahan mental merupakan tanda dini insufisiensi pernapasan, mungkin menunjukkan terjadinya emboli paru tahap awal.

d.          Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan rangka neuromuskuler, nyeri, terapi restriktif (imobilisasi)

Tujuan   :   Klien dapat meningkatkan/mempertahankan mobilitas pada tingkat paling tinggi yang mungkin dapat mempertahankan posisi fungsional meningkatkan kekuatan/fungsi yang sakit dan mengkompensasi bagian tubuh menunjukkan tekhnik yang memampukan melakukan aktivitas

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

1.    Pertahankan pelaksanaan aktivitas rekreasi terapeutik (radio, koran, kunjungan teman/keluarga) sesuai keadaan klien. 2.    Bantu latihan rentang gerak pasif aktif pada ekstremitas yang sakit maupun yang sehat sesuai keadaan klien. 3.    Berikan papan penyangga kaki, gulungan trokanter/tangan sesuai indikasi. 4.    Bantu dan dorong perawatan diri (kebersihan/eliminasi) sesuai keadaan klien. 5.    Ubah posisi secara periodik sesuai keadaan klien. 6.    Dorong/pertahankan asupan cairan 2000-3000 ml/hari. 7.    Berikan diet TKTP. 8.    Kolaborasi pelaksanaan fisioterapi sesuai indikasi. 9.    Evaluasi kemampuan mobilisasi klien dan program imobilisasi.

Memfokuskan perhatian, meningkatakan rasa kontrol diri/harga diri, membantu menurunkan isolasi sosial. Meningkatkan sirkulasi darah muskuloskeletal, mempertahankan tonus otot, mempertahakan gerak sendi, mencegah kontraktur/atrofi dan mencegah reabsorbsi kalsium karena imobilisasi. Mempertahankan posis fungsional ekstremitas. Meningkatkan kemandirian klien dalam perawatan diri sesuai kondisi keterbatasan klien. Menurunkan insiden komplikasi kulit dan pernapasan (dekubitus, atelektasis, penumonia) Mempertahankan hidrasi adekuat, men-cegah komplikasi urinarius dan konstipasi. Kalori dan protein yang cukup diperlukan untuk proses penyembuhan dan mem-pertahankan fungsi fisiologis tubuh. Kerjasama dengan fisioterapis perlu untuk menyusun program aktivitas fisik secara individual. Menilai perkembangan masalah klien.

e.       Gangguan integritas kulit b/d fraktur terbuka, pemasangan traksi (pen, kawat, sekrup)

Tujuan   :   Klien menyatakan ketidaknyamanan hilang, menunjukkan perilaku tekhnik untuk mencegah kerusakan kulit/memudahkan penyembuhan sesuai indikasi, mencapai penyembuhan luka sesuai waktu/penyembuhan lesi terjadi

INTERVENSI KEPERAWATAN	RASIONAL
1.     Pertahankan tempat tidur yang nyaman dan aman (kering, bersih, alat tenun kencang, bantalan bawah siku, tumit). 2.      Masase kulit terutama daerah penonjolan tulang dan area distal bebat/gips. 3.     Lindungi kulit dan gips pada daerah perianal 4.      Observasi keadaan kulit, penekanan gips/bebat terhadap kulit, insersi pen/traksi.	Menurunkan risiko kerusakan/abrasi kulit yang lebih luas. Meningkatkan sirkulasi perifer dan meningkatkan kelemasan kulit dan otot terhadap tekanan yang relatif konstan pada imobilisasi. Mencegah gangguan integritas kulit dan jaringan akibat kontaminasi fekal. Menilai perkembangan masalah klien.

 

f.       Risiko infeksi b/d ketidakadekuatan pertahanan primer (kerusakan kulit, taruma jaringan lunak, prosedur invasif/traksi tulang

Tujuan   :   Klien mencapai penyembuhan luka sesuai waktu, bebas drainase purulen atau eritema dan demam

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

1.    Lakukan perawatan pen steril dan perawatan luka sesuai protokol 2.    Ajarkan klien untuk mempertahankan sterilitas insersi pen. 3.    Kolaborasi pemberian antibiotika dan toksoid tetanus sesuai indikasi. 4.    Analisa hasil pemeriksaan laboratorium (Hitung darah lengkap, LED, Kultur dan sensitivitas luka/serum/tulang) 5.      Observasi tanda-tanda vital dan  tanda-tanda peradangan lokal pada luka.

Mencegah infeksi sekunderdan mempercepat penyembuhan luka. Meminimalkan kontaminasi. Antibiotika spektrum luas atau spesifik dapat digunakan secara profilaksis, mencegah atau mengatasi infeksi. Toksoid tetanus untuk mencegah infeksi tetanus. Leukositosis biasanya terjadi pada proses infeksi, anemia dan peningkatan LED dapat terjadi pada osteomielitis. Kultur untuk mengidentifikasi organisme penyebab infeksi. Mengevaluasi perkembangan masalah klien.

h.      Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan b/d kurang terpajan atau salah interpretasi terhadap informasi, keterbatasan kognitif, kurang akurat/lengkapnya informasi yang ada.

Tujuan     :   klien akan menunjukkan pengetahuan meningkat dengan kriteria klien mengerti dan memahami tentang penyakitnya

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

1.      Kaji kesiapan klien mengikuti program pembelajaran. 2.      Diskusikan metode mobilitas dan ambulasi sesuai program terapi fisik. 3.      Ajarkan tanda/gejala klinis yang memerluka evaluasi medik (nyeri berat, demam, perubahan sensasi kulit distal cedera) 4.      Persiapkan klien untuk mengikuti terapi pembedahan bila diperlukan.

Efektivitas proses pemeblajaran dipengaruhi oleh kesiapan fisik dan mental klien untuk mengikuti program pembelajaran. Meningkatkan partisipasi dan kemandirian klien dalam perencanaan dan pelaksanaan program terapi fisik. Meningkatkan kewaspadaan klien untuk mengenali tanda/gejala dini yang memerulukan intervensi lebih lanjut. Upaya pembedahan mungkin diperlukan untuk mengatasi maslaha sesuai kondisi klien.

B.    Evaluasi

o   Nyeri berkurang atau hilang

o   Tidak terjadi disfungsi neurovaskuler perifer

o   Pertukaran gas adekuat

o   Tidak terjadi kerusakan integritas kulit

o   Infeksi tidak terjadi

o   Meningkatnya pemahaman klien terhadap penyakit yang dialami