ASUHAN KEPERAWATAN EMBOLISME PARU

1.      PENGERTIAN EMBOLI PARU

Emboli Paru (Pulmonary Embolism)adalah penyumbatan arteri pulmonalis (arteri paru-paru) oleh suatu embolus, yang terjadi secara tiba-tiba. Suatu emboli bisa merupakan gumpalan darah (trombus), tetapi bisa juga berupa lemak, cairan ketuban, sumsum tulang, pecahan tumor atau gelembung udara, yang akan mengikuti aliran darah sampai akhirnya menyumbat pembuluh darah. Biasanya arteri yang tidak tersumbat dapat memberikan darah dalam jumlah yang memadai ke jaringan paru-paru yang terkena sehingga kematian jaringan bisa dihindari. Tetapi bila yang tersumbat adalah pembuluh yang sangat besar atau orang tersebut memiliki kelainan paru-paru sebelumnya, maka jumlah darah mungkin tidak mencukupi untuk mencegah kematian paru-paru. Sekitar 10 persen penderita emboli paru mengalami kematian jaringan paru-paru, yang disebut infark paru. Jika tubuh bisa memecah gumpalan tersebut, kerusakan dapat diminimalkan. Gumpalan yang besar membutuhkan waktu lebih lama untuk hancur sehingga lebih besar kerusakan yang ditimbulkan. Gumpalan yang besar bisa menyebabkan kematian mendadak.

2.      ETIOLOGI

Kebanyakan kasus disebabkan oleh bekuan darah dari vena, terutama vena di tungkai atau panggul. Penyebab yang lebih jarang adalah gelembung udara, lemak, cairan ketuban atau gumpalan parasit maupun sel tumor. Penyebab yang paling sering adalah bekuan darah dari vena tungkai, yang disebut trombosis vena dalam. Gumpalan darah cenderung terbentuk jika darah mengalir lambat atau tidak mengalir sama sekali, yang dapat terjadi di vena kaki jika seseorang berada dalam satu posisi tertentu dalam waktu yang cukup lama. Jika orang tersebut bergerak kembali, gumpalan tersebut dapat hancur, tetapi ada juga gumpalan darah yang menyebabkan penyakit berat bahkan kematian.

Penyebab terjadinya gumpalan di dalam vena mungkin tidak dapat diketahui, tetapi faktor predisposisinya (faktor pendukungnya) sangat jelas, yaitu:

·      Pembedahan

·      Tirah baring atau tidak melakukan aktivitas dalam waktu lama (seperti duduk selama perjalanan dengan mobil, pesawat terbang maupun kereta api)

·      Stroke

·      Serangan jantung

·      Obesitas (kegemukan)

·      Patah tulang tungkai tungkai atau tulang pangggul

·      Meningkatnya kecenderungan darah untuk menggumpal (pada kanker tertentu, pemakaian pil kontrasepsi, kekurangan faktor penghambat pembekuan darah bawaan)

·      Persalinan

·      Trauma berat

·      Luka bakar

Faktor Resiko terjadinya PE
a. DVT ada pada 50% pasien
b. Pembedahan sebelumnya
c. Trauma sebelumnya
d. Imobilisasi untuk berbagai alas an
e. Keganasan
f. Pasien mengkonsumsi kontrasepsi oral
g. Pasien mendapatkan terapi hormone
h. Kehamilan lama
i. Obesitas
j. Pasien mendapatkan Selective Estregen Receptor Modulator therapy (SERM)
k. Syndrome hyperviskositas
l. Nipas
m. Nepritik sindrom
n. Defisiensi antitrombin III
o. Defisiensi protein C dan S
p. Antikoagulan lupus

3.      PATOFISIOLOGI

Ketika trombus menghambat sebagian sebagian atau seluruh aeteri pulmonal, ruang rugi alveolar membesara karena area, meski terus mendapat ventilasi, menerima aliran darah sedikit atau sama sekali tidak. Selain itu, sejumlah substansi  yang dilepas  dari bekuan dan menyebabkan pembulu darah dan bronkeolus berkonstriksi. Reaksi ini dibarengi dengan ketidak seimbangan ventilasi-perfusi menyebabkan sebagian darah terpirau (tidak ada pertukaran gas yang terjadi ) yang mengakibatkan penurunan kadar O₂ dan peningkatan CO₂.

Konsekuensi hemodinamik adalah peningkatan tahanan vaskuler paru akibat penurunan jaringan-jaringan vaskuler pulmonal, mengakibatkan peningkatan tekanan arteri pulmonal dan pada akirnya meningkatkan kerja ventrikel kanan untuk mempertahankan aliran darah pulmonal. Bila kebutuhan kerja ventrikel kanan melebihi kapasitasnya, maka akan terjadi gagal ventrikel kanan, yang mengarah pada penurunan tekanan darah sistemik dan terjadinya syok.

4.      TANDA dan GEJALA

§  Tanda umum adalah:

a. dyspnoea – tiba-tiba dan ada pada 90% kasus
b. nyeri dada pleuritik
c. haemoptisis
d. pingsan
e. tachikardia > 100/menit
f. tachipnoe > 20/menit
g. demam

§  Tanda Klinis

ü  Gejala DVT dengan tanda bengkak pada kaki dan nyeri pada perabaan vena

ü  Denyut jantung > 100 per menit

ü  Bedrest > 3 hari atau pembedahan dalam 4 minggu yang lalu

ü  Sebelumya menderita DVT atau PE

ü  Haemoptisis

ü  PE ditemukan pada pemeriksaan poto thorak dan EKG

Gejala

a. dyspnea berat
b. nyeri dada
c. peningkatan tekanan vena
d. ada bukti gagal jantung kanan
e. hypotensi
f. shock

5.      TEST DIAGNOSTIK

1)      Lung scan (ventilation/perfusion scan) dapat menunjukkan pola perfusi abnormal pada area ventilasi atau tidak adanya ventilasi dan perfusi.

2)      Pulmonary angiography terdapatnya defek atau arteri cutoff dengan tidak adanya darah pada distal aliran darah.

3)      Chest X-Ray sering kali normal (terutama pada keadaan subkutan) tetapi dapat menunjukkan bayangan bekuan darah, kerusakan pembuluh darah, elevasi diagragma pada area yang terkena, efusi pleura, infiltrasi/konsolidasi.

4)      ABGs dapat menunjukkan penurunan PaO2, PaCO2 (hipoksemia/hipokapnea) dan elevasi pH (alkalosis respirator) terutama jika obstruksi paru berat.

5)      Darah lengkap: dapat menunjukkan peningkatan  Ht (Hemokonsentrasi), peningkatan sel darah merah (polistemia).

6)      ECG mungkin normal atau menunjukkan perubahan yang mengindikasikan gangguan ventrikel kanan, misalnya perubahan pada gelombang T/ST segmen, aksis deviasi/Right Bundle Branch Block (RBBB), takikardia, dan disritmia sering kali timbul.

6.      PENCEGAHAN

o   Berikan latihan aktif/pasif pada kaki untuk mencegah vena statis pada klien bedrest atau klien postoperasi dengan melakukan early ambulation

o   Elastik stocking untuk menekan vena superficial dan meningkatkan aliran darah

o   Elevasi kaki di atas jantung

o   Cegah adanya tekanan di bawah daerah popliteal (seperti oleh bantal)

o   Profilaksis heparin

7.      PENATALAKSANAAN

Pengobatan emboli paru dimulai dengan pemberian oksigen dan obat pereda nyeri.
Oksigen diberikan untuk mempertahankan konsentrasi oksigen yang normal.

Terapi antikoagulan diberikan untuk mencegah pembentukan bekuan lebih lanjut dan memungkinkan tubuh untuk secara lebih cepat menyerap kembali bekuan yang sudah ada.
Terapi antikoagulan terdiri dari heparin (diberikan melalui infus), kemudian dilanjutkan dengan pemberian warfarin per-oral (melalui mulut).

Heparin dan warfarin diberikan bersama selama 5-7 hari, sampai pemeriksaan darah menunjukkan adanya perbaikan.

Lamanya pemberian antikoagulan (anti pembekuan darah) tergantung dari keadaan penderita.

Jika emboli paru disebabkan oleh faktor predisposisi sementara, (misalnya pembedahan), pengobatan diteruskan selama 2-3 bulan.
Jika penyebabnya adalah masalah jangka panjang, pengobatan diteruskan selama 3-6 bulan, tapi kadang diteruskan sampai batas yang tidak tentu.

Pada saat menjalani terapi warfarin, darah harus diperiksa secara rutin untuk mengetahui apakah perlu dilakukan penyesuaian dosis warfarin atau tidak.

Penderita dengan resiko meninggal karena emboli paru, bisa memperoleh manfaat dari 2 jenis terapi lainnya, yaitu terapi trombolitik dan pembedahan.
Terapi trombolitik (obat yang memecah gumpalan) bisa berupa streptokinase, urokinase atau aktivator plasminogen jaringan.
Tetapi obat-obatan ini tidak dapat diberikan kepada penderita yang:
- telah menjalani pembedahan 10 hari sebelumnya
- wanita hamil
- menderita stroke
- mempunyai bakat untuk mengalami perdarahan yang hebat.

Pada emboli paru yang berat atau pada penderita yang memiliki resiko tinggi mengalami kekambuhan, mungkin perlu dilakukan pembedahan, yaitu biasanya dilakukan embolektomi paru (pemindahan embolus dari arteri pulmonalis).

Jika tidak bisa diberikan terapi antikoagulan, maka dipasang penyaring pada vena kava inferior. Alat ini dipasang pada vena sentral utama di perut, yang dirancang untuk menghalangi bekuan yang besar agar tidak dapat masuk ke dalam pembuluh darah paru.

ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian
Pengkajian dengan pendekatan ABCDE.

Airway
a. kaji dan pertahankan jalan napas
b. lakukan head tilt, chin lift jika perlu
c. gunakan alat batu untuk jalan napas jika perlu
d. pertimbangkan untuk merujuk ke ahli anestesi untuk dilakukan intubasi jika tidak dapat mempertahankan jalan napas

Breathing
a. kaji saturasi oksigen dengan menggunakan pulse oximeter, untuk mempertahankan saturasi >92%.
b. Berikan oksigen dengan aliran tinggi melalui non re-breath mask.
c. Pertimbangkan untuk mendapatkan pernapasan dengan menggunakan bag-valve-mask ventilation
d. Lakukan pemeriksaan gas darah arterial untuk mengkaji PaO2 dan PaCO2
e. Kaji jumlah pernapasan
f. Lakukan pemeriksan system pernapasan
g. Dengarkan adanya bunyi pleura
h. Lakukan pemeriksaan foto thorak – mungkin normal, tapi lihat untuk mendapatkan:
a. Bukti adanya wedge shaped shadow (infarct)
b. Atelektaksis linier
c. Effuse pleura
d. Hemidiaphragm meningkat
e. Jika tanda klinis menunjukan adanya PE, lakukan ventilation perfusionscan (VQ) atau CT Pulmonary Angiogram (CTPA) sesuai kebijakan setempat

Circulation
a. Kaji heart rate dan ritme, kemungkinan terdengan suara gallop
b. Kaji peningkatan JVP
c. Catat tekanan darah
d. Pemeriksaan EKG mungkin menunjukan:
a. Sinus tachikardi
b. Adanya S1 Q3 T3
c. right bundle branch block (RBBB)
d. right axis deviation (RAD)
e. P pulmonale
e. Lakukan IV akses
f. Lakukan pemeriksaan darah lengkap
g. Jika ada kemungkina PE berikan heparin
h. Jika pasien mengalami thrombolisis, alteplase direkomendasikan sebagai obat pilihan. Berikan 50 mg IV dengan bolus. Jika pasien tidak berespon terhadap trombolisis, segera dirujuk ke speialis untuk dilakukan thromboembolectomy.

Disability
a. kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan AVPU
b. penurunan kesadaran menunjukan tanda awal pasien masuk kondisi ekstrim dan membutuhkan pertolongan medis segera dan membutuhkan perawatan di ICU.

Exposure
a. selalu mengkaji dengan menggunakan test kemungkinan PE
b. jika pasien stabil lakukan pemeriksaan riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik lainnya.
c. Jangan lupa pemeriksaan untuk tanda DVT

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Pola nafas tidak efektif yang berhubungan dengan :

·         Obstruksi trakeobronkial oleh bekuan darah, secret kental atau pendarahan aktif

·         Penurunan ekspansi paru

·         Proses peradangan

Ditandai dengan:

ü  Perubahan dalam kedalaman dan atau jumlah respirasi

ü  Dispnea/penggunaan otot aksesori pernapasan

ü  Perubahan pergerakan dada

ü  Suara nafas abnormal, missal crackles, wheezing

ü  Batuk dengan atau tanpa produksi sputum

Intervensi

1.      Kaji RR, kedalaman dan ekspansi dada. Catat kerja nafas termasuk penggunaan otot aksesori pernafasan

2.      Auskultasi suara nafas dan catat adanya suara napas tambahan

3.      Elevasi kepala pada tempat tidur, bantu untuk mengubah posisi

4.      Observasi pola batuk dan karakter dari sekresi

5.      Berikan/bantu klien dengan latihan nafas dalam dan batuk efektif. Lakukan suction oral jika memungkinkan.

Kolaborasi

1.      Berikan oksigen tambahan

2.      Berikan humidifikasi, missal nebulizer

3.      Bantu dengan melakukan fisioterapi dada

2.      Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan:

·         Perubahan aliran darah ke alveoli atau bagian besar paru

·         Perubahan membrane alveolar-kapiler,(atelektasis, kolaps jalan nafas/alveolar,  edema pulmonal/efusi, penumpukan sekret/pendarahan aktif).

Ditandai dengan:

·         Dispnea, kelemahan, apprehension, somnolen, sianosis

·         Perubahan pada nilai ABGs/pulse oximetry, missal hipoksemia dan hiperkapnea.

Intervensi:

1.      Catat RR, kedalaman, penggunaan otot nafas tambahan, dan pernapasan mulut,

2.      Observasi warna kulit dan sianosis pada jaringan hangat, seperti cuping telinga, bibir, lidah, dan membrane bukal (buccalis)

3.      Bantu klien untuk memelihara kepatenan jalan nafas, missal dengan batuk, suctioning

4.      Elevasi kepala sesuai dengan toleransi klien

5.      Monitor tanda vital

6.      Kaji tingkat kesadaran/perubahan mental

7.      Kaji kemampuan klien untuk melakukan aktivitas, missal keluhan kelemahan selama melakukan aktivitas. Berikan periode istirahat dan batasi aktivitas.

Kolaborasi:

1.      Monitor ABGs/pulse oximetry

2.      Berikan oksigen sesuai dengan metode tepat

3.      Perubahan perfusi jaringan kardiopulmonal  (actual) dan perifer (risiko tinggi) berhubungan dengan:

·         Gangguan pada aliran darah

·         Masalah pertukaran pada tingakat alveolar atau tingkat jaringan

Ditandai dengan:

ü  Kardiopulmonal: ventilasi/perfusi mismatch

ü  Dispnea

ü  Sianosis sentral

ü  Perifer (tidak diaplikasikan, data ini aka nada pada diagnose actual)

Intervensi:

1.      Auskultasi HR dan ritme, serta catat suara jantung tambahan

2.      Observasi perubahan status mental

3.      Observasi warna dan temperature kulit/membrane mukosa

4.      Ukur urine output

5.      Evaluasi ekstermitas dari adanya/tidak adanya/kualitas dari nadi

6.      Elevasi kaki ketika di tempat tidur/kursi

Kolaborasi

1.      Berikan cairan (IV/PO) sesuai dengan indikasi

2.      Monitor hasil diagnostic/laboratorium, missal ECG, elektrolit, BUN/Cr, ABGs, PTT, dan PT

3.      Berikan terapi sesuai dengan indikasi:

ü  Heparin

ü  Warfarin sodium (Coumadin)

ü  Agen trombolik seperti Streptokinasi, Urokinasi, Alteplase.

4.      Ketakutan/kecemasan berhubungan dengan:

·         Dispnea berat/ketidakmampuan untuk bernafas normal

·         Persepsi akan mati

·         Perubahan status kesehatan

·         Respons fisiologis terhadap hipoksemia/asidosis

Ditandai dengan:

ü  Kelemahan, iritabilitas

ü  Perilaku menyerang atau menarik diri

ü  Stimulasi simpatis (eksitasi kardiovaskuler, dilatasi pupil, berkeringat, muntah, diare)

ü  Menangis

Intervensi:

1.      Catat tingkat ansietas/ketakutan. Informasikan kepada kilen atau orang terdekat bahwa perasaan tersebut normal dan berikan waktu pada kilen untuk mengutarakan perasaannya.

2.      Jelaskan proses penyakit dan prosedur sesuai dengan kemampuan klien untuk dapat mengerti dan menangani informasi

3.      Temani klien atau buat situasi yang memungkinkan klien ditemani dengan orang terdekat selama fase akut

4.      Berikan tindakan yang memberikan kenyamanan (back rub, perubahan posisi)

Bantu klien untuk mengidentifikasikan perilaku meminta tolong seperti permintaan posisi yang nyaman, teknik relaksasi